Розділ 8. Симуляція і дисимуляція психічних розладів

   Симуляцією психічного захворювання є свідома удавана поведінка, що полягає в демонструванні неіснуючих ознак психічного розладу чи у штучному викликанні їх у себе за допомогою медикаментозних засобів.
   Серед симулянтів переважають особи з повторними правопорушеннями, соціально і педагогічно занедбані, а також характерологічно деформовані умовами тривалої ізоляції у специфічному мікросередовищі. Це пояснюється великою поінформованістю таких осіб у практиці призначення і здійснення судово-психіатричної експертизи. Симулятивна поведінка найчастіше спостерігається у підслідних, ніж у засуджених. Це пояснюється напруженістю і невизначеністю слідчої ситуації, що активізує захисні тенденції особистості. Симуляція у осіб, що перебувають під слідством, може виникати на будь-якому етапі, але найчастіше з'являється під час взяття під варту, пред'явленні обвинувачення, при ознайомленні з матеріалами справи чи під час судового розгляду.
   У засуджених симулятивна поведінка найчастіше з'являється при зміні режиму утримання, відмовленні в достроковому звільненні тощо. Велике значення мають характерологічні особливості особистості — здатність до наслідування, перевтілення, багата уява, навіюваність і водночас витримка, цілеспрямованість.
   Розрізняють три варіанти симуляції:
   - попередня, тобто в період, що передує злочину, з метою створити думку про протиправну дію як акт, вчинений у стані психічного захворювання;
   - навмисно здійснювана в період правопорушення з метою приховування мотивації;
   - після здійснення правопорушення, як свідома, цілеспрямована поведінка з метою уникнути відповідальності.
   У судово-психіатричній практиці найчастіше спостерігається останній варіант.
   Існує два способи симуляції:
   - власне психічного захворювання, коли поведінкою і висловлюваннями підекспертний намагається відтворити патологічний стан психіки (якого немає й не було). Іноді для цього приймають спеціальні лікарські засоби, які тимчасово викликають стан, що може створити враження психічного захворювання;
   - анамнезу, коли симулянти подають помилкові відомості про патологічний стан, який нібито виявлявся в минулому. У такий спосіб створюється враження про перенесене в минулому психічне захворювання, якого насправді не було. При симуляції анамнезу в окремих випадках попередньо інструктуються родичі, які в разі потреби сповістять вигадані відомості про неправильну поведінку підекспертного в минулому. Іноді такі особи попередньо госпіталізуються до психіатричного стаціонару чи звертаються до психоневрологічного диспансеру з певним комплексом наперед продуманих скарг для створення ілюзії перенесеного психічного розладу.
   Останнім часом, як засвідчує судово-психіатрична практика, однаковою мірою виявляються обидва способи симуляції.
   Симуляція психотичного стану найчастіше виявляється у вигляді відтворення окремих його симптомів чи синдромів психічного захворювання (ступор, психомоторне збудження, слабоумство, галюцинації) і рідко однієї його клінічної форми. При цьому відтворюються несумісні симптоми різних психічних хвороб. Окремі психотичні симптоми дуже важко піддаються наслідуванню, а тому потребують від особи величезного напруження емоцій і сил. До таких симптомів належать, наприклад, мовне і рухове збудження при маніакальному стані, мовна сплутаність тощо. На відміну від психічно хворих здорові особи в таких випадках швидко втомлюються.
   Демонстрування зміненого мислення і окремих видів слабоумства так само становить для симулянта великі утруднення, оскільки потребує тривалої напруженої уваги під час розмови. Тому до таких форм симуляції психічно здорові особистості вдаються рідко. Досвідченіші підекспертні імітують симптоми, які не потребують пізнань у психіатрії, а також великих витрат фізичних і психічних зусиль і легко автоматизуються.
   Як свідчить судово-психіатрична практика, найчастіше симулюється депресія з монотонною поведінкою, невиразною мімікою, установкою на неприступність, що виявляється в ухильних коротких відповідях. Водночас спостерігаються рухова загальмованість, відмовляння від їжі з посиланнями на можливість отруєння, а також демонстративні суїцидальні прояви (висловлювання, готування, спроби, незначні самоушкодження). Часто на цьому тлі симулюються елементарні галюцинаторні розлади, переважно зорового характеру (вбрані в чорне загрозливі постаті, страшні обличчя тощо), а іноді слухові обмани сприймання (голоси), маячні ідеї переслідування (стежать, дивляться).
   Іноді стан загальмованості чи гіпоманії виявляється не весь період симулятивної поведінки, а епізодично.
   Оскільки симуляція є індивідуальною творчістю, вона відбиває особливості особистості. Тому вибір симптомів, які симулюють, залежить в основному від поінформованості в галузі психіатрії, знань, отриманих зі спеціальної літератури, особистих переживань у минулому і спостережень за поведінкою душевнохворих, а також від існуючих у різні часи в суспільстві уявлень про причини і симптоми психічних захворювань. Усе це зумовлює значну різноманітність проявів симуляції, відсутність будь-яких закономірностей у прояві удаваних симптомів.
   Зауважимо також, що у зв'язку з виявлюваним патоморфозом психічних захворювань змінюються і прояви симуляції.
   Якщо в минулому найчастіше симулювалися судомні напади, у 30-ті роки XX ст. — маячні синдроми, афективні розлади і слабоумство, то в 60-ті роки найчастіше ізольовані симптоми — мутизм, елементи псевдодеменції. Останнім часом знову збільшується кількість випадків симуляції з проявом маячних ідей, різних за структурою і змістом. Найчастіше висловлюються ідеї переслідування, впливу (апаратами, променями, гіпнозом), іпохондричного характеру (твердження про невиліковне захворювання, найчастіше про рак). Часто демонструються і продуманіші, ретельно підготовлені й подані ідеї винахідництва. Так, підекспертні заявляють, що тривалий час займаються розробкою "наукових проблем", винаходять нові двигуни, способи лікування невиліковних захворювань тощо. Усі ці висловлювання звичайно підкріплюються відповідними малюнками, схемами, кресленнями і записами, де помічається характерний зв'язок цієї продукції з минулим досвідом особистості, її інтересами, захопленнями і схильностями.
   Виявляються й нові форми симулятивної поведінки, зокрема твердження про спілкування з космосом, інопланетянами, скарження на внутрішні голоси, розлади мислення ("порожнеча в голові", "відсутність" і "обривання думок"), переживання, що виявляються при синдромі психічного автоматизму ("уроювання чужих думок", "ніби щось штовхає, змушує робити неприємне"). Ці висловлювання зазвичай повторюються більшістю підекспертних у заштампованій та одноманітній формі.
   На початку симуляції поведінка таких підекспертних має мінливий, немов би пошуковий характер. Вони з обережністю спілкуються з лікарем, уважно стежать за справленим на нього враженням. Уловивши сумнів у тоні співрозмовника щодо своїх висловлень, відмовляються від них, демонструють інші, змінюють манеру поведінки з лікарем і оточуючими, а також вибирають інші симптоми для симуляції.
   З огляду на утруднення розпізнавання симуляції експертизу осіб, які підозрюються у симулятивній поведінці, необхідно здійснювати у стаціонарних умовах. Тільки при тривалому динамічному спостереженні в різних ситуаціях — під час розмов з лікарями, комісіями, а також у відділенні стаціонару — можливий поглиблений аналіз сукупності всіх отриманих даних з метою обґрунтування висновку про наявність симуляції.
   В усіх подібних випадках необхідно порівнювати відомості, які надаються підекспертними та їх рідними, з об'єктивними даними, що підтверджують чи спростовують їх.
   Крім того, у випадках симуляції може виявитися невідповідність змісту хворобливої симптоматики манері її демонстрування. Так, підекспертні активно й настирливо скаржаться на постійні головні болі, загальну млявість, слабкість, тугу, але висловлюються з відтінком злостивості, роздратування, у стані емоційного напруження, що не відповідає демонстрованій тузі та іншим скаргам астенічного кола.
   В інших випадках попри складність пропонованих скарг, що імітують галюцинаторно-параноїдний синдром, який, як правило, різноманітний за проявами, хворі описують свій стан одноманітно, а якщо їх перебивають, починають повторювати все спочатку, щоб нічого не пропустити, ретельно обмірковують кожне слово.
   Осіб, які демонструють маячні ідеї різного змісту краще не перебивати, оскільки вони дуже швидко виснажуються. На відміну від багатослівних хворих на шизофренію з порушеннями мислення ці підекспертні одразу зупиняються, очікуючи додаткових запитань.
   Часто підекспертний, що імітує шизофренію, скаржиться на самотність, емоційний холод, не хоче ні з ким спілкуватися, однак для хворого на шизофренію самотність — це потреба і тому не може бути скаргою. Таке порушення цілісної клінічної картини створює "зайві" симптоми (наприклад, образні яскраві зорові галюцинації в поєднанні з резонерськими міркуваннями і "голосами" чи поєднання складних маячних ідей з елементами псевдодеменції).
   При відтворенні маячних переживань виявляється невідповідність маячної ідеї емоційному фону, відсутність охоплення особи маячними переживаннями, як це властиво для психічно хворих. Зміст маячних ідей викладається ухильно, непевно, часом схематично з відтінком роздратування і злостивості. Маячні ідеї величі, переоцінки власної особистості викладаються на тлі пригніченості, що відповідає психо-травмуючі ситуації і не супроводжуються піднесеним настроєм, як у справді маячних хворих.
   При розпізнаванні симуляції важливою ознакою є особливості поведінки підекспертних, яка так само відбиває невідповідність поєднання окремих проявів у структурі синдрому. У більшості випадків пропоновані маячні ідеї, образні й яскраві зорові галюцинації не позначаються на їх поведінці у відділенні, яка залишається правильною, відповідною до конкретних обставин.
   Якщо підозрювані в симуляції висловлюють маячні ідеї отруєння, вони демонстративно відмовляються їсти, відштовхують тарілки, і водночас охоче харчуються, коли їх ніхто не бачить, віддаючи перевагу продуктам з передач.
   Особи, які демонструють слабоумство, порушену орієнтацію в навколишньому середовищі, нерозуміння причин направлення на експертизу, водночас читають і пишуть листи, уважно перечитують список продуктів з передачі, вміло обстоюють власні інтереси. Поведінка при симуляції незважаючи на різні її форми завжди має диференційований характер, а властива цим особам форма поведінки з демонстративним перебільшенням симптоматики спостерігається лише при розмовах з лікарями чи медперсоналом. У відділенні, коли підекспертний вважає, що за ним ніхто не спостерігає, поводиться правильно, його міміка і рухи відповідають обставинам, він правильно орієнтується у справах відділення, знає до кого з яким проханням звернутися. Підозрювані в симуляції попри демонстровану симптоматику охоче спілкуються з оточуючими, переважно з психічно здоровими підекспертними, слухають радіо, виявляють інтерес до телепередач. Однак побачивши лікаря, одразу змінюють форму поведінки на "хворобливу". При цьому в них відновлюється демонстративна міміка, яка відбиває переляк чи повне нерозуміння навколишнього.
   При пред'явленні скарг на епілептичні напади у осіб, що підозрюються в симуляції, дослідження біоелектричної активності головного мозку (електроенцефалографія) не виявляє судомної готовності, яка існує у хворих на епілепсію.
   Особливо велике значення для діагностики мають результати експериментально-психологічного обстеження. Ці дані становлять важливу додаткову інформацію про наявність чи відсутність у осіб порушень мислення, емоційно-вольової сфери, інтелектуально-мнестичних функцій.
   Насамперед зауважимо, що в таких випадках не виявляється цілісна клінічна картина будь-якої з відомих форм психічного захворювання, а симулянти демонструють окремі ізольовані симптоми психічного захворювання, а не хворобу загалом. Поряд з ізольованістю пропонованої симптоматики слід зазначити її несумісність, співіснування симптомів, характерних для різних форм психічних захворювань чи для різних етапів їх перебігу (початкового і віддаленого). У результаті такої ізольованості та несумісності симптомів порушуються закономірності розвитку і перебігу психічного захворювання.
   Агравація — навмисне перебільшення симптомів наявного захворювання. У судово-психіатричній клініці агравація виявляється доволі часто, і основною її метою є домагання бажаного вирішення експертних питань.
   Найчастіше агравація спостерігається у осіб з органічним ураженням головного мозку травматичного чи судинного характеру, а також при олігофренії і відповідно виявляється в перебільшенні інтелектуальної недостатності, що природно при такій патології.
   Так, при олігофренії "хворі" прагнуть показати великий ступінь розумового недорозвинення, ніж він є насправді, що значно утрудняє оцінку ступеня наявних особливостей розумової недостатності.
   У "хворих" на церебральний атеросклероз особливо часто перебільшуються розлади пам'яті, здатність запам'ятовувати і утримувати в пам'яті поточні події, а також демонструються прояви перенесеного інсульту чи динамічного порушення мозкового кровообігу, якщо воно було в минулому.
   Особи з наслідками травми голови часто підсилюють чи відновлюють тики, заїкуватість, тремтіння окремих частин тіла — кінцівок, голови. Вибір симптомів і форма їх демонстрування відбивають характер і глибину справді наявних змін психіки: що глибший ступінь інтелектуальних розладів, то збільшуються безглузді та гротескні прояви агравації.
   Метасимуляція — свідоме штучне продовження перенесеного психотичного стану. Таке цільове демонстрування вже відсутніх симптомів щойно перенесеного захворювання в судово-психіатричній практиці нині зустрічається частіше, ніж у минулі роки. Найчастіше спостерігається навмисне відтворення симптомів перенесеного реактивного психозу.
   Здебільшого відтворюються депресивні стани з перебільшеними проявами пригніченості, штучним відтворенням приступів ядухи, спазмів у горлі, порушень рухів за типом паралічів, парезів нижніх кінцівок. Іноді до цього додаються скарги на страшні зорові та слухові галюцинації, які нібито з'являються вночі. В окремих спостереженнях поряд із симптомами депресії свідомо відтворюються окремі прояви псевдодеменції. Під час розмови у підекспертних з'являється підкреслено дурнуватий вираз обличчя, розгубленість, витріщання очей, вони багаторазово перепитують запитання, нібито не розуміючи їх змісту. У присутності лікарів і персоналу у підекспертних з'являється неприродна хода, вони валандаються, йдуть, як сліпі, тримаючись за стіни.
   Якщо при реактивному психозі спостерігався синдром маячноподібних фантазій, відтворюється саме ця симптоматика. При цьому висловлювання підекспертних мають одноманітний, заштампований і водночас гротесковий характер, не супроводжуються колишнім афективним охопленням і патологічною активністю — здатністю годинами просиджувати за побудовою креслень і проектів.
   Зауважимо, що при всіх навмисно відтворюваних симптомах перенесеного в минулому реактивного стану всі вони мають ізольований характер, демонструються тільки у присутності лікарів чи персоналу і не впливають на поведінку цих осіб. Перебуваючи в палаті, підекспертні правильно поводяться, нормально розмовляють з оточуючими, їхня міміка втрачає гротескні прояви розгубленості й нерозуміння, моторика стає звичайною без елементів незграбності, утруднень у пересуванні.
   Сюрсимуляція — демонстрування хворобливих симптомів, що не відповідають наявному в особи психічному захворюванню.
   Така форма поведінки найчастіше виявляється у хворих на шизофренію з проявом властивих шизофренічному процесу порушень мотиваційної сфери мислення. Тому її порівняно легко розпізнати. Хворі не виявляють критичного ставлення до справді наявних у них хворобливих проявів. Тому з метою уникнути покарання вони демонструють симптоматику, яка, на їхню думку, є справді хворобливою.
   Іноді хворі прагнуть приховати своє захворювання (шизофренію) і демонструють симптоми, не властиві йому, наприклад епілептичні порушення чи порушення пам'яті, які не спостерігаються при шизофренії, або грубе слабоумство, не властиве цьому захворюванню. Однак справді наявні психічні порушення таких хворих завжди відбиваються в особливостях їхньої удаваної поведінки. Так, на відміну від симуляції удавання при шизофренії має характер, позбавлений логіки.
   Дисимуляція психічних розладів — навмисне приховування наявного психічного захворювання або окремих його симптомів.
   При повній дисимуляції хворі заперечують наявність у них психічних розладів як на момент обстеження, так і в минулому.
   При частковій дисимуляції хворі приховають тільки окремі клінічні прояви, а про інші розповідають доволі докладно. До часткової дисимуляції належать випадки, коли всі наявні психічні розлади хворі зараховують до минулого, цілком заперечуючи їх на момент обстеження. До дисимуляції вдаються хворі, які побоюються госпіталізації до психіатричного стаціонару, позбавлення цивільних прав чи прагнуть виписатися з психіатричної лікарні, особливо в разі перебування на примусовому лікуванні.
   У судово-психіатричній практиці зустрічаються випадки, коли дисимулюють маячні хворі з метою виписування зі стаціонару для одержання можливості реалізації своїх соціально небезпечних маячних ідей.
   Хворі у стані депресії також можуть дисимулювати, прагнучи вчинити самогубство.
   Зауважимо, що навмисне приховування хворими хворобливої симптоматики є однією з основних причин помилкових діагностичних і експертних висновків. Несвоєчасна діагностика, у свою чергу, призводить до спізнілого застосування активного лікування і зниження його ефективності. При цьому можливе передчасне виписування із психіатричного стаціонару таких хворих, що є однією з причин здійснення психічно хворими повторних суспільно небезпечних дій.