7.5. Невротичні соматоформні розлади, пов'язані зі стресом

   До цих розладів належать такі, виникнення яких пов'язане з тривалою психотравмуючою ситуацією, що супроводжується постійним психічним напруженням. У розвитку неврозів велике значення мають особливості особистості, а також низька межа фізіологічної витривалості особи в різних стресових ситуаціях.
   Тривожно-фобічні розлади — це група розладів, коли тривога виникає в певних ситуаціях або через зовнішні об'єкти, які хворі вважають небезпечними. Такі ситуації хворі в характерний спосіб намагаються уникнути або переносять їх з почуттям страху. Фобічні тривоги різняться за інтенсивністю — від легкого дискомфорту до жахів. Стурбованість пацієнта може концентруватися на окремих симптомах, таких як серцебиття чи відчуття нудоти, які часто поєднуються зі страхом смерті, втрати самоконтролю чи можливості збожеволіти. Тривога не зменшується від усвідомлення того, що інші люди не вважають певну ситуацію небезпечною чи загрозливою. Лише уявлення про фобічну ситуацію заздалегідь викликає у хворих тривогу передбачення. Фобічна тривога часто поєднуються з депресією. Більшість фобічних розладів, крім соціальних фобій, спостерігається у жінок.
   Агорафобія — це страх не тільки безмежних територій, а й таких, як наприклад, ситуацій потрапляння в юрбу і неможливість одразу повернутися в безпечне місце (додому). Таким чином, це сукупність взаємозалежних фобій, що частково збігаються, таких як страх виходити з дому, входити до магазину, в юрбу чи громадські місця, подорожувати одному в потягах, автобусах чи літаках. Багато хворих жахаються від думки, що можуть впасти і перебувати в безпорадному стані в людному місці.
   Соціальні фобії часто починаються в підлітковому віці й сконцентровані у страху потрапити в центр уваги з боку порівняно малих груп людей, що призводить до уникання хворими різних суспільних ситуацій. На відміну від інших, соціальні фобії однаково часто спостерігаються і у чоловіків, і у жінок. Вони можуть бути ізольовані (наприклад, обмежуватися тільки страхом їсти в людних місцях, публічних виступів чи зустрічей із протилежною статтю) чи дифузійні, що охоплюють майже всі соціальні ситуації поза сімейним колом. Соціальні фобії поєднуються із заниженою самооцінкою і острахом піддаватися критиці. Симптоми можуть прогресувати аж до панічних атак, що у крайніх проявах може призвести до майже повної соціальної ізоляції.
   Специфічні (ізольовані) фобії обмежені твердо визначеними ситуаціями, такими як перебування поруч з певними тваринами, висота, гроза, темрява, іспити, польоти в літаках, замкнені території, сечовипускання чи дефекація у громадських туалетах, лікування у стоматолога, бачення крові чи ушкоджень і страх захворіти. Специфічні фобії з'являються в дитинстві чи молодому віці й можуть тривати десятиліттями через відсутність лікування. Зазвичай об'єктами фобій захворювань є променева хвороба, венеричні інфекції і віднедавна СНІД.
   Панічний розлад (епізодична пароксизмальна тривога і генералізований тривожний розлад). Основною ознакою епізодичної пероксизмальної тривоги є повторні напади важкої тривоги (паніки), що не обмежується ситуацією чи обставинами, і тому цей розлад завжди виникає непередбачено. Як і при інших тривожних розладах у хворих на панічний розлад зненацька виникає серцебиття, болі у грудях, відчуття ядухи, запаморочення, почуття нереальності (деперсоналізація чи дереалізація), майже неминуче відчуття страху смерті, втрати самоконтролю чи божевілля. Зазвичай панічні атаки тривають кілька хвилин; їх частота і перебіг доволі різняться. У період панічної атаки хворі часто відчувають різко наростаючий страх і вегетативні симптоми, внаслідок яких вони квапливо залишають місце, де перебувають. Якщо таке трапляється у специфічній ситуації, наприклад в автобусі чи в юрбі, хворі можуть згодом уникати таких ситуацій. Панічна атака часто призводить до постійного страху повторення іншої атаки.
   Основною ознакою генералізованого тривожного розладу є тривога, що має генералізований і стійкий характер. Як і при інших тривожних розладах хворі часто скаржаться на почуття постійної нервозності, тремтіння, напруження м'язів, пітливості, серцебиття, запаморочення, дискомфорту у епігастральній області. Часто виникають страхи, ніби хворий чи його родичі незабаром занедужають або з ними станеться нещасний випадок чи інші різноманітні хвилювання й погані передчуття. Цей розлад характерніший для жінок. Основними ознаками генералізованого тривожного розладу є побоювання чи занепокоєння про майбутні невдачі, відчуття хвилювання, утруднення при зосередженні уваги; рухливе напруження, метушливість, головний біль, тремтіння, неможливість розслабитися; вегетативна гіперактивність (пітливість, тахікардія, епігастральний дискомфорт, запаморочення, сухість у роті тощо). В окремих випадках може виникати змішаний тривожно-депресивний розлад.
   Обсесивно-компульсивний розлад. Основною ознакою цього виду розладу є повторювані обсесивні (нав'язливі) думки чи компульсивні (імпульсивні) дії. Обсесивні (нав'язливі) думки — це ідеї, образи чи потяги, що у стереотипній формі знову і знову спадають хворому на думку. Майже завжди це тяжкі думки (оскільки зазвичай мають агресивний чи непристойний зміст або сприймаються як безглузді й абсурдні), і хворий постійно намагається безуспішно опиратись їм. Проте вони сприймаються як власні думки, навіть якщо виникають мимоволі й мають нестерпний характер. Компульсивні (імпульсивні) дії чи ритуали — це часто повторювані стереотипні вчинки, що не справляють внутрішньої приємності і не сприяють розв'язанню внутрішньо корисних завдань. Такі дії полягають у запобіганні будь-яких об'єктивно малоймовірним подіям, що можуть заподіяти шкоду хворому. Обсесивні симптоми, особливо обсесивні думки, тісно взаємопов'язані з депресією. Обсесивно-компульсивні розлади однаковою мірою виявляються як у чоловіків, так і у жінок.
   Основними ознаками обсесивно-компульсивного розладу є непозбутні думки, що розцінюються хворими як власні думки чи імпульси; існування у хворих принаймні однієї думки чи дії, якої вони не можуть позбутися; хворим неприємна навіть думка про виконання нав'язливої дії; думки, образи чи імпульси безупинно неприємно повторюються.
   Нав'язливі думки чи міркування ("розумова гумка") можуть набирати форми ідей, психічних образів чи імпульсів до дій. Вони різняться за змістом, але майже завжди неприємні для суб'єкта. Наприклад, жінка повсякчас боїться, що може випадково не встояти перед імпульсом убити рідну дитину; у матері, яка поховала дитину, раптом з'являється неприємно повторюване чуттєво-образне уявлення, що її дитину поховано живою. До непозбутніх думок належать також постійна уїдлива лічба, повторювання пісень, учепливі спогади забутих імен, формулювань, термінів, невідчепні мудрування, сумніви, постійна невпевненість у правильності й завершеності виконаних дій.
   Непозбутні страхи (фобії) особливо різноманітні за змістом, характеризуються нездоланністю і попри безглуздість неможливістю опиратися їм. Іноді виникає нав'язливий безглуздий страх висоти, безмежних чи замкнених територій. У окремих хворих переважає непозбутній страх за стан свого серця (кардіофобія) чи страх занедужати на рак (канцерофобія).
   Компульсивні дії (обсесивні ритуали) найчастіше виявляються в дотриманні чистоти (митті рук), безупинному контролі за запобіганням потенційно небезпечної ситуації чи за порядком і акуратністю. Компульсивні ритуальні дії можуть щодня тривати годинами і часто поєднуються з нерішучістю і повільністю. Невідчепні дії — рухи, вчиняються попри бажання хворих, незважаючи на всі докладені ними зусилля для їх стримання. Іноді первісні дії бувають цілеспрямованими (наприклад, покахикування як при ларингіті чи характерне витягування шиї, коли заважає надто вузький комір). Інша група невідчепних рухів і дій має характер ритуалів. Ці дії у вигляді заклинань, які нібито спрямовані на запобігання уявному нещастю, мають захисний, охоронний характер. Попри критичне ставлення до них, вони вчиняються хворими всупереч розуму для подолання непозбутнього страху. У легких випадках у зв'язку з повною збереженістю критичного ставлення і усвідомлення хворобливого характеру цих явищ хворі можуть приховувати свої непозбутні думки і дії, не виключаючись із суспільного життя.
   Реакція на важкий стрес і порушення адаптації відрізняється від інших розладів тим, що охоплює розлади, які виникли після винятково сильної стресової життєвої події чи значної зміни в житті, що спричинює тривале запобігання неприємним обставинам, у результаті чого розвивається розлад адаптації. Стресова подія чи тривалі неприємні обставини є первинними і основними причинними факторами, без впливу яких розлад не виник би.
   Посттравматичний стресовий розлад виникає як відставлена і затяжна реакція на стресову подію чи ситуацію (короткочасну або тривалу) виключно загрозливого чи катастрофічного характеру (наприклад, природні чи штучні катастрофи, війна, глибокі нещасні випадки, спостереження за насильницькою смертю інших, роль жертви катувань, тероризму, зґвалтування чи іншого злочину). Типовими ознаками посттравматичного стресового розладу є епізоди повторного переживання травми у вигляді непозбутніх спогадів, снів чи кошмарів, що виникають на тлі хронічного почуття "заціпенілості" і емоційної притупленості, відсторонення від оточення, відсутності реакції на довкілля, ангедонії і ухиляння від діяльності й ситуацій, що нагадують про травму. Іноді трапляються драматичні, гострі спалахи страху, паніки чи агресії, які провокуються стимулами, що викликають несподіваний спогад про травму чи про реакцію на неї. Наявність травми доповнюється повторюваними непозбутніми спогадами про подію, фантазіями і уявами.
   Такий розлад виникає внаслідок травми після латентного періоду, що може тривати від кількох тижнів до місяців. Перебіг захворювання хвилеподібний, і найчастіше настає одужання. Іноді захворювання може мати хронічний перебіг протягом років, що призводить до зміни особистості.
   Розлад адаптації виникає після сильного стресового впливу і характеризується порушеннями соціального функціонування та продуктивності адаптації до значних змін у житті. Стресовий фактор (втрата близьких, переживання розлучення, міграція, стан біженця) уражає інтегральність соціальної сфери хворого і широку систему соціальної підтримки та соціальних цінностей. Важливішу роль у ризику виникнення і формування проявів адаптаційних розладів відіграє індивідуальна схильність чи уразливість, але вважається, що стан не міг би виникнути без стресового фактора. Прояви різні й охоплюють депресивний настрій, тривогу, занепокоєння, почуття нездатності дати собі раду, планувати чи продовжувати залишатися в ситуації, а також деякий ступінь зниження продуктивності виконання щоденних справ. Індивідуум може демонструвати схильність до драматичної поведінки і спалахів агресивності. Адаптаційні розлади виявляються протягом місяця після стресової події чи зміни життя, тривалість симптоматики зазвичай не перевищує шести місяців.
   Соматоформні розлади — це повторюване виникнення фізичних симптомів поряд з постійними вимогами хворих проводити щодо них медичні обстеження всупереч негативним їх результатам, що підтверджують запевнення лікарів про відсутність фізичної підстави для симптоматики. Якщо фізичні розлади й виявляються, то не пояснюють природи виразності симптоматики і заклопотаності хворого. Навіть коли виникнення і збереження симптоматики тісно пов'язані з неприємними життєвими подіями, труднощами чи конфліктами, хворі не бажають обговорювати можливості її психологічної зумовленості. При таких розладах часто спостерігається істерична поведінка, спрямована на привертання уваги лікарів до свого захворювання і необхідності продовження подальших оглядів і обстежень.
   До соматоформних розладів належать соматизований та іпохондричний розлади, соматоформна вегетативна дисфункція, неврастенія, синдром деперсоналізації-дереалізації, а також хронічний соматоформний болючий розлад зі скаргами хворих на постійний, важкий і психічно гнітючий біль, що з'являється при емоційних конфліктах чи соціальних проблемах; відчуття клубка у горлі, що спричинює дисфагію; психогенна кривошия та інші розлади, що супроводжуються спазмоїдними рухами; психогенна сверблячка, дисменорея і фригідність; скреготіння зубами.
   Соматизований розлад характеризується наявністю множинних, і часто видозмінюваних і повторюваних соматичних симптомів, що тривали роками і які передували зверненню пацієнта до психіатра. Більшість з таких пацієнтів спочатку обстежувались спеціальною медичною службою, що давало негативні результати обстежень або пацієнти могли бути марно прооперовані. Симптоми соматизованого розладу можуть стосуватися будь-якої частини тіла чи системи, але найчастіше хворі скаржаться на шлунково-кишкові відчуття (біль, відрижка, блювота, нудота тощо) аномальні шкірні відчуття (сверблячка, печія, поколювання, оніміння тощо), сексуальні та менструальні скарги. Таким чином, соматизовані розлади мають характер "умовної бажаності", тобто можуть зафіксуватись і повторно відтворюватися в суб'єктивно важких ситуаціях за механізмом "втечі у хворобу".
   Часто у хворих виявляється виразна депресія і тривога. Перебіг соматизованого розладу хронічний і часто поєднується з тривалим порушенням соціальної, міжособистісної і сімейної поведінки. Цей розлад найчастіше виявляється у жінок і зазвичай починається в молодому віці. Виявляється також залежність від лікарських препаратів (седативних чи знеболюючих) чи зловживання ними, що може бути наслідком частих медикаментозних курсів.
   Іпохондричний розлад — це постійна заклопотаність можливістю захворіти важким і прогресуючим соматичним розладом. Хворі постійно виявляють заклопотаність своїм соматичним станом, звичайні відчуття і явища часто інтерпретують як анормальні, неприємні й ненормальні, причому увага фіксується на одному або двох органах чи системах організму. Хворі називають передбачуване соматичне захворювання чи дефект тіла, проте ступінь переконаності в наявності захворювання змінюється від консультації до консультації, причому пацієнт вважає ймовірнішим то одне захворювання, то інше. Часто хворі припускають, що крім основного захворювання мають і додаткове.
   Багато хворих, особливо з легкими формами цього розладу, продовжують спостерігатися в межах первинної медичної допомоги чи непсихіатричних медичних служб. Ступінь порушення продуктивності різноманітний. Деякі хворі в результаті наявної в них симптоматики домінують у родині та маніпулюють нею, а також соціальними структурами, і лише невелика частка пацієнтів функціонують нормально.
   Основними ознаками іпохондричного розладу є наявність постійних ідей про існування щонайменше одного важкого соматичного захворювання або фіксація на передбачуваному каліцтві, причому зазначена ідея зберігається, попри те, що не виявлено адекватного соматичного пояснення відповідним скаргам; постійна недовіра різним лікарям, які намагаються переконати пацієнта у відсутності соматичного захворювання, що зумовлює їхні симптоми.
   Соматоформна вегетативна дисфункція. Найбільш часті та яскраві приклади стосуються серцево-судинної системи ("невроз серця"), дихальної (психогенна задишка і гикавка) і шлунково-кишкової ("невроз шлунка" і "нервовий пронос"). Симптоми бувають двох типів, жоден з яких не свідчить про фізичний розлад органа чи системи. Перший тип симптомів, на якому багато в чому ґрунтується діагностика, характеризується скаргами, які відбивають об'єктивні ознаки вегетативного порушення, зокрема серцебиття, потіння, червоніння і тремор. Другий тип характеризується суб'єктивнішими і неспецифічними симптомами, зокрема відчуттям скороминущих болів, печією, тяжкістю в різних органах, напруженням, відчуттям роздування чи розтягання.
   Неврастенія. Розрізняють два основних типи неврастеній, які мають багато спільного. Основним симптомом першого типу є скарги пацієнтів на підвищену стомлюваність після розумової роботи, що часто виявляється у зниженні професійної продуктивності чи ефективності у повсякденних справах. Розумова стомлюваність описується хворими як неприємне втручання відволікаючих асоціацій чи спогадів, неможливість зосередитись, що призводить до непродуктивності мислення.
   При іншому типі основними симптомами є фізична слабість і виснажливість після мінімальних зусиль, що супроводжуються почуттям болю у м'язах і неможливістю розслабитися.
   Для обох типів неврастенії характерні такі неприємні фізичні відчуття, як запаморочення, головний біль, почуття нестійкості, заклопотаність з приводу розумової і фізичної непевності, дратівливість, ангедонія (втрата почуття радості, насолоди), пригніченість і тривожність. Часто у таких хворих порушені початкові й проміжні фази сну, проте може виявитись і сонливість. До цієї групи входить також синдром стомлюваності.
   Основними діагностичними ознаками неврастенії є постійні скарги на підвищену стомлюваність після розумової роботи чи скарги на слабкість у тілі й виснаження після мінімальних зусиль; відчуття болю у м'язах, запаморочення, головний біль, порушення сну, нездатність розслабитися, дратівливість, диспепсія; вегетативні чи депресивні симптоми.
   Неврастенія найчастіше виникає в осіб з астенічною конституцією в умовах тривалої конфліктної ситуації, що спричинює постійне психічне напруження. У клінічній картині провідне місце належить астенічному синдрому, для якого характерне поєднання астенії з вегетативними розладами і порушеннями сну. Астенія характеризується явищами психічного і фізичного виснаження. Підвищена стомлюваність супроводжується постійним почуттям утоми, до яких приєднуються підвищена збудливість, нестриманість, виснаженість, дратівливість, підвищена чутливість до звичайних подразників — голосних звуків, шуму, яскравого світла, постійне почуття втоми, млявість, зниження активної уваги; неуважність погіршує здатність запам'ятовувати новий матеріал, знижує творчу активність та інтелектуальну продуктивність. Перебіг неврастенії залежить, з одного боку, від існування чи зникнення психотравмуючої ситуації, з іншого — від особливостей особистості й загального стану організму. За сприятливих умов симптоми неврастенії можуть повністю зникнути.
   Синдром деперсоналізації-дереалізації виявляється у скаргах хворих на те, що їхня психічна активність, тіло і (чи) оточення якісно змінилися, здаються нереальними, віддаленими чи автоматичними. Хворий може відчувати, що більше сам не думає, не уявляє, не згадує; його рухи і поведінка немов би і не його; відчуття і дії відірвані від нього, вилучені, не його, чи втрачені; власне тіло здається безжиттєвим чи аномальним; оточення безбарвне, штучне, схоже на сцену, де люди грають вигадані ролі. В окремих випадках пацієнт може бачити себе начебто з боку чи померлим. Найчастіше при таких синдромах хворі скаржаться на втрату емоцій. У цих хворих ясна свідомість і збережена критика до власного стану, тобто вони розуміють, що цей розлад є суб'єктивною і спонтанною зміною їхньої психіки, а не нав'язаний зовнішніми силами чи іншими людьми. Такий розлад в чистій чи ізольованій формі майже не виявляється. Найчастіше феномен деперсоналізації супроводжує депресивний, фобічний та обсесивно-компульсивний розлади. Елементи цього синдрому можуть з'являтися й у психічно здорових осіб при втомі, сенсорній депривації, галюциногенній інтоксикації чи як гіпногогічний, гіпнопомпічний феномен. Синдром деперсоналізації-дереалізації феноменологічно близький до так званого передсмертного стану, що виникає у критичних і небезпечних для життя ситуаціях.