Розділ 9. Експертиза неповнолітніх

   Судово-психіатрична експертиза неповнолітніх (СПЕН) здійснюється за загальними нормами судово-психіатричної експертизи (СПЕ), установленими процесуальним законом і відповідними підзаконними актами (інструкціями, положеннями). Водночас експертиза неповнолітніх має специфічні для підліткового віку правила, які пов' язані з деякими особливостями законодавства, методологією обстеження, клінікою психічних розладів, діагностикою та експертною кваліфікацією окремих станів.
   Організація СПЕН — це широке коло заходів, спрямованих на забезпечення адекватного соціально-правового і медичного захисту підлітка-правопорушника. Такі заходи мають відповідати таким вимогам: дотримання законності, чинних законодавчих і нормативних документів (актів); обґрунтованість направлення неповнолітнього на огляд; адекватність вибору виду експертизи; кваліфікованість фахівців, які беруть участь у СПЕН; використання надійних критеріїв діагностики і психіатричної оцінки; адекватність рекомендованих медичних заходів.
   Правильна організація СПЕН як обов'язкову умову передбачає створення в Україні підліткової судово-психіатричної служби. Без вирішення організаційних питань не може вважатися завершеним становлення підліткової судової психіатрії як дисципліни. Відсутність організаційних рішень позбавляє СПЕН єдиних принципів, установок, системності, можливості обліку, контролю і розвитку.
   Нині СПЕ неповнолітнім призначається і здійснюється без фахівців (з підліткової психіатрії і психології); судово-психіатричні експерти часто не мають спеціалізації не тільки з підліткової психіатрії, а йз галузі ювенільної юриспруденції.
   Як відомо, підставою для направлення неповнолітнього, якого було притягнуто до кримінальної відповідальності, на СПЕ є сумніви в його психічній повноцінності. Тому варто звертати увагу на зовнішній вигляд підлітка (невідповідні віку зріст, пропорції тулуба і кінцівок, розмір і форма голови, виразність вторинних статевих ознак (оволосіння, зміна голосу, вікова мастопатія), невиразність і неадекватність міміки, жестикуляції, застигання в одноманітних позах, скорботний погляд та ін.). Необхідно з'ясувати наявність психічних захворювань у близьких родичів підлітка, одержати відомості про перебування його на обліку у психоневролога, лікування у психіатричних лікарнях, наявність інвалідності з психічного захворювання, висновок СПЕН з минулою чи цієї кримінальної справи, дані про виховання в дитячих будинках інвалідів, навчання в допоміжній школі чи інтернаті, відомості про перенесені травми голови, що супроводжувалися нудотою, блювотою, тривалим головним болем, про мозкові дитячі інфекційні захворювання. Усі ці факти необхідно отримати ще до направлення підлітка на СПЕ, запросивши відповідну медичну документацію. Важливими є також відомості про затримку чи патологічний перебіг психічного розвитку, розвитку мови в дитинстві, замкнутість чи розважливість у поведінці, метушливість, приставучість, багатослівність, порушення вимови, надмірна боязкість, страхи (денні чи нічні), порушення сну, неохайність (нічне і денне нетримання сечі), судомні напади, запаморочення, непритомність, нестерпність спеки, духоти, поїздок у транспорті. Важливо звернути увагу на наявність безпричинних розладів настрою (пригніченість, байдужість, тужлива злостивість, неадекватна веселість з переоцінкою своїх можливостей), їх тривалість і частоту. Велике значення мають відомості про раптову зміну взаємовідносин підлітка з батьками чи оточуючими — ворожість, відчуження, висловлювання про те, що батьки не рідні; зникнення інтересу до навчання, відмовлення від навчання у школі, обмежене спілкування з однолітками; поява схильності до невтримного фантазування і неправди, жорстокості, садизму, безглуздих вчинків, спроби самогубства.
   Під час цілеспрямованих розмов неважко встановити, якою мірою підліток контактний чи загальмований, пригнічений, байдужий чи збуджений, кмітливий чи тупий, нездатний зосередитися на темі розмови, погано запам'ятовує, не розуміє абстрактні чи навіть прості узагальнюючі поняття, погано читає, буквально розуміє прислів'я, має малий запас слів, обсяг знань. Варто звернути також увагу на дитячість поведінки й інтересів, підвищену навіюваність, нездатність приймати самостійні рішення чи їх необдуманість, конформність, легку підлеглість у групах однолітків, імпульсивність, неорганізованість, нецілеспрямованість вчинків, прагнення до спілкування з молодшими за віком.
   Основне завдання судово-психіатричної експертизи неповнолітніх, як і СПЕ загалом, полягає в правильній кваліфікації психічного стану, що охоплює констатацію (чи виключення) психічних розладів, визначення їх нозологічної чи синдромологічної належності та ступеня виразності. Вирішення кожного з цих питань неможливе або вкрай утруднене без належного знання вікової специфіки підліткової психіатричної клініки.
   Девіантний перебіг пубертатної кризи може виявлятись як психічна патологія, що найчастіше зустрічається у трьох варіантах:
   - психологічна криза дозрівання, що вичерпується тільки кількісним посиленням властивому цьому віку психологічних особливостей і суперечностей, вирізняється парціальністю відхилень, диспропорціями психічного дозрівання;
   - дисгармонійна пубертатна криза, що вичерпується особистісними порушеннями за психопатичним і психопатоподібним типами. У цьому разі психологічна криза дозрівання виражена великою мірою, як і порушення поведінки (аж до делінквентних форм), і особистісні (патохарактерологічні, психопатичні) реакції, і соціальна дезадаптація;
   - патологічна пубертатна криза, що включає психічні розлади особистісного реєстра у вигляді пубертатної психопатології (патологічні фантазії, пубертатна астенія, надцінні ідеї, невротичні та неврозоподібні синдроми, афективні порушення, розлади потягів, гебоїдні стани).
   Підлітки частіше, ніж дорослі, визнаються неосудними, що пов'язано з частотою патологічного перебігу пубертатної кризи, затриманням розвитку, дисоційованим дозріванням, масивністю психопатоподібних порушень, тобто всіх розладів, що становлять вікову специфіку. При огляді підлітків необхідно пам'ятати про вплив віку на клінічну картину психічних захворювань.
   Однією з найхарактерніших ознак психічних порушень у підлітковому віці є наявність у клінічній картині симптомів психічної незрілості (інфантилізму).
   Синдром психічного інфантилізму значною мірою визначає особливості клінічної картини, характер і мотивацію суспільно небезпечних дій, адаптаційні та критичні можливості й тому має важливе значення для експертної оцінки, коли психічна незрілість може досягати патологічного рівня. Залежно від характеру причинних факторів інфантилізм виявляється в різні вікові періоди, що позначається на його клінічній характеристиці.
   При цьому виникають такі прояви незрілості, як несамостійність, неорганізованість, недостатність практичних навичок та ініціативи, мала витривалість при психічних навантаженнях, збереження дитячого характеру прихильностей та інтересів, егоцентризм, недостатність соціальної зрілості й адаптації. Окремі прояви психічної незрілості можуть виникати і при педагогічній занедбаності, однак при цьому вона не становить цілісного синдрому.
   Клінічні форми інфантилізму необхідно знати для вирішення питання про відповідність рівня психічного розвитку паспортному віку, питання, що нерідко ставиться перед судовими психіатрами в разі виявлення наявності у підлітка ознак затримання розвитку. У таких випадках призначається комплексна психолого-психіатрична експертиза.
   Синдром фантазування тісно пов'язаний із психічною незрілістю; нозологічно він неспецифічний, неоднорідний за структурою, механізмами виникнення, клінічною і віковою динамікою, але може посідати центральне місце у клінічній картині чи бути лише її окремим компонентом. Виникаючи зазвичай за механізмами інфантильного психологічного захисту, фантазування часто мають псевдокомпен-саторний характер, відбиваючи прагнення підлітка до самоствердження; може також виникати психогенно за механізмом "витіснення" тяжкої ситуації або без явних причин, за механізмом "заміщення" реальної дійсності, до якої зник інтерес.
   Необхідність вивчення фантазування пов'язана з існуванням його патологічних форм і можливістю здійснення кримінальних дій під впливом вигадок. Патологічне фантазування при його несприятливій динаміці характеризується поступовим звуженням діапазону фантазій і переходом їх від істеричних форм до шизоїдних, коли з'являється тенденція до поступового ускладнення фабули з дедалі збільшуваним відривом від реальності, появою аутистичного фантазування з монотематичним чи стереотипним змістом, зменшенням довільності виникнення фантазій, приєднанням візуалізації зорових уявлень, галюцинацій, можливістю трансформації в маячення, безупинним характером фантазування, появою стійких агресивних і садистських фантазій з надцінними ідеями вбивства, реалізацією вигадок і повторних кримінальних дій, збільшенням змін особистості за шизофренічним чи органічним типами. Найважчі форми з трансформацією у синдром Кандинського спостерігаються при шизофренії. На відміну від інших захворювань, фантазування у хворих на шизофренією дуже швидко стає патологічним.
   Надцінні ідеї — це суб'єктивно значущі і надзвичайно афективно заряджені міркування чи переживання, які займають надвелике місце у психіці індивіда і часто визначають його вчинки. На відміну від структури надцінних ідей у дорослих, у підлітковому віці відсутні аргументована ідея й детальна розробка фабули. У судово-психіатричній клініці найчастіше спостерігаються: надцінне фантазування, прагнення до самовдосконалення, ворожість і прихильність, ідеї помсти, ідеї інших батьків і сирітства, надцінні захоплення, ідеї вбивства, неповноцінності й переоцінки власних можливостей тощо. Важливі особливості надцінних ідей у підлітковому віці полягають у частоті поєднань різних варіантів і виразній тенденції до їх реалізації (убивства, повторні підпали, розкрадання транспортних засобів та ін.).
   Гебоїдний синдром характеризується карикатурним загостренням і патологічним перекручуванням психологічних особливостей, властивих підлітковому віку. Клінічно це виявляється в розгальмуванні чи перекрученості потягів, ослабленні моральних установок, своєрідному емоційному притупленні зі зниженням вищих емоцій (співчуття), холодності, жорстокості, садистських проявах, опозиційності, егоцентризмі, прагненні до лідерства при втраті інтересу до продуктивної чи суспільно корисної діяльності. Наслідком цього стають асоціальна спрямованість інтересів, підвищена криміногенність, жорстокість правопорушень. До структури гебоїдного синдрому часто включаються надцінні ідеї й аутистичне фантазування агресивного змісту, спонтанні розлади настрою, схильність до брутальних афективних реакцій.
   Характеризуючи особливості клініки окремих нозологічних форм, зазначимо, що найчастіше у практиці психіатрів-експертів спостерігаються наслідки органічного ураження центральної нервової системи, психопатія, шизофренія, олігофренія, реактивні стани, інфантилізм і рідше епілепсія.
   Органічне ураження центральної нервової системи у дітей і підлітків може бути наслідком перенесених внутрішньоутробно чи в дитинстві інфекційних захворювань (менінгіт, енцефаліт, ускладнених дитячих інфекцій), черепно-мозкових травм. Ушкодження мозку часто супроводжується загальним або частковим затриманням розвитку різного ступеня виразності. У практиці експертизи неповнолітніх найчастіше спостерігаються психопатоподібні стани органічної природи, хоча наслідком органічного ураження можуть бути також церебрастенічні, неврозоподібні, епілептиформні розлади і явища слабоумства.
   При психопатоподібних станах органічний дефект виявляється в незначному затриманні психофізичного розвитку з деяким зниженням пам'яті, уваги, у моторному занепокоєнні, емоційному збіднінні, схильності до афективних чи імпульсивних реакцій, розладах потягів (дромоманія, піроманія, сексуальні збочення). Частими симптомами є стійкий енурез, головні болі, запаморочення, непритомності, схильність до судомних нападів, нестерпність духоти, поїздок у транспорті, неврологічна симптоматика. Усі ці явища зазвичай мають тенденцію з віком згладжуватися і до пубертатного періоду на перший план виходять характерологічні, психопатоподібні порушення, що, як і психопатії, можуть виявлятись у вигляді різних клінічних варіантів. Однак найчастіше йдеться про підлітків з підвищеною збудливістю чи нестійкими істеричними особливостями. Наявність органічної симптоматики, розладів потягів, грубих змін в афективній сфері, великої мозаїчності у клінічній картині відрізняють ці стани від психопатій. Експертна оцінка психопатоподібних станів аналогічна такій одиниці при психопатіях, однак при цьому доводиться враховувати не тільки глибину особистісних характерологічних порушень, а й симптоми органічного дефекту.
   Основою психопатій є стійкі особистісні, характерологічні порушення, що формуються з дитинства і до завершення пубертатного періоду. У пубертатному періоді ці відхилення часто ще нестійкі, парціальні й такі, що не склались у визначений клінічний тип психопатії.
   З поведінкових реакцій найхарактерніші реакції протесту чи опозиції, відмови, імітації. Реакції протесту можуть виявлятися у прагненні вчиняти погане чи наперекір, а також у формі агресії, суїцидальних спроб. Реакції відмови так само різноманітні (заглиблювання в собі, відмова підпорядковуватись, спілкуватись й інші патологічніші форми цих реакцій — тривалі відмови від їжі, мутизм, запори, блювоти та ін.). Глибина цих реакцій може бути різною. Реакції протесту найчастіше спостерігаються у збудливих особистостей, імітації — у хитливих, відмови — у астеніків і психастеніків.
   Розпізнати шизофренію в підлітковому віці дуже важливо, оскільки констатація цього хронічного психічного захворювання супроводжується екскульпацією особи. Утруднення діагностики шизофренії у підлітків пов'язано з тим, що в судово-психіатричній клініці в основному доводиться мати справу з психопатоподібними формами, які часто подібні до психопатій, що формуються в цьому віці.
   Іноді при першому знайомстві з такими хворими безмотивний, імпульсивний характер правопорушення, відсутність адекватної реакції на вчинене чи безглузда мотивація змушують запідозрити шизофренію.
   У пубертатному періоді при шизофренії посилюється патологічна замкненість, емоційні реакції стають одноманітними і не відповідають їх причинам. У цей час часто виникають ідеї інших батьків, які легко трансформуються в маячні симптоми. Схильність до безглуздих абстрактних побудов, беззмістовне мудрування, завзятий інтерес до питань світобудови, відірваність від реальності, схильність до абсолютної і тривалої бездіяльності, напади млявості й байдужності, холодність і ворожість до батьків відрізняють психопатоподібну шизофренію у підлітків від психопатій.
   Великі утруднення виникають при експертизі олігофренії. З трьох ступенів цього уродженого чи рано набутого недоумства (ідіотія, імбецильність, дебільність) у практиці експертизи, як правило, спостерігається дебільність різного ступеня виразності. Утруднення, що виникають при експертизі дебільних підлітків, зумовлюються насамперед схильністю таких осіб до обтяження станів у важких для них ситуаціях (агравації), до реакцій розгубленості. При судово-психіатричній кваліфікації цих станів необхідно зважати не тільки на глибину інтелектуального дефекту, а й на стан емоційно-вольової сфери, порушення мотивації вчинків, підвищену навіюваність, нездатність порівнювати і коригувати власні афективні спонукання і поведінку, невміння орієнтуватися в конкретній ситуації й адаптуватися в ній, нецілеспрямованість у вчинках. Підвищену навіюваність дебільних підлітків необхідно враховувати при оцінюванні їхніх показань, особливо коли вони є важливими свідками у справі чи потерпілими.
   Вибір заходів медичного характеру. Примусові заходи медичного характеру призначаються, змінюються і скасовуються рішенням суду з урахуванням рекомендацій судово-психіатричних експертних комісій, лікарських комісій психіатричних лікарень, що здійснюють примусове лікування, психіатричних комісій з огляду засуджених. Ці рекомендації ґрунтуються на функціональному діагнозі, що відбиває всі рівні психічних розладів.
   Примусове лікування у психіатричному стаціонарі загального типу рекомендується неповнолітнім із психічною патологією за відсутності у них ознак стійкої соціальний дезадаптації і постійних антисоціальних тенденцій, що виявляються у схильності до дій агресивного характеру, а також у грубих повторних порушеннях лікарняного режиму. Такий вид лікування можна рекомендувати хворим підліткам, якщо вони вчинили суспільно небезпечне діяння у психотичному стані; у разі виявлення в період експертизи ознак загострення хронічного психічного захворювання чи декомпенсації патологічного стану різного походження; якщо тимчасовий хворобливий розлад психічної діяльності виник після здійснення суспільно небезпечного діяння, і хворий має потребу в лікуванні до виходу із зазначеного хворобливого стану; при психічному захворюванні на стадії ремісії, у стані психічного дефекту різного походження, слабоумстві в разі повторних суспільно небезпечних дій; при зміні заходу медичного характеру після примусового лікування у психіатричному стаціонарі посиленого типу у зв'язку з поліпшенням стану, зниженням суспільної небезпеки й упорядкованістю поведінки.
   Примусове лікування у психіатричному стаціонарі посиленого типу рекомендується хворим за наявності у них клініко-психопатологічних і соціально-психологічних факторів ризику підвищеної суспільної небезпеки. У неповнолітніх із психічною патологією до факторів ризику належать такі:
   - психопатоподібний синдром зі стійкими афективними порушеннями у виді дисфорій і патологією потягів агресивно-садистичного характеру;
   - гебоїдний синдром і негативно-дефіцитарні особистісні зміни з емоційним дефектом і виразною поведінковою активністю, що супроводжується афективною напруженістю, постійними порушеннями лікарняного режиму;
   - гіпоманіакальні й маніакальні стани з розгальмуванням потягів і поведінки;
   - поєднання перелічених симптомокомплексів зі схильністю до вживання алкоголю, наркотичних і токсичних засобів і токсикоманічною поведінкою, зі стійкими асоціальними особистісними установками, що зумовлювали кримінальну поведінку до захворювання, рецидивність суспільно небезпечних дій, а також зі схильністю до порушень лікарняного режиму.
   Примусові заходи медичного характеру у психіатричному стаціонарі з інтенсивним спостереженням за неповнолітніми із психічною патологією рекомендується застосовувати обмежено. Неповнолітні, що не досягли віку 16 років, на таке примусове лікування можуть направлятися у виняткових випадках.
   Такий захід медичного характеру рекомендується для неповнолітніх хворих, які вчинили тяжке суспільно небезпечне діяння і є значний ризик його повторення з огляду на клінічні прояви захворювання чи наявність патологічно зумовлених особистісних особливостей, що виявляються у стійких антисоціальних тенденціях, грубих порушеннях режиму з повторними втечами, нападами на персонал.

9.1. Комплексні експертизи неповнолітніх