2. Судово-медична діагностика отруєнь

   Встановити і довести отруєння часто буває надзвичайно важко. По-перше, клінічна картина отруєнь у більшості випадків залишається невідомою, особливо до моменту розтину трупа. По-друге, більшість отрут не спричиняє в організмі померлого яких-небудь специфічних змін. По-третє, схожість секційних ознак ряду отруєнь, які мають однакову морфологічну картину, також затруднює судово-медичну діагностику. 
   При судово-медичній експертизі отруєнь необхідно вирішувати багато питань, а саме: чи було в даному випадку отруєння, якою отрутою воно викликане, яким шляхом отрута була введена в організм, в якій дозі прийнята отрута і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно застосовувати всі можливі методи дослідження, усі доступні джерела доказів отруєння, яке мало місце. 
   Існують три джерела доказів отруєнь. Перше джерело об'єднує всі дані періоду до настання смерті й до дослідження трупа (вивчення обставин події). Другим джерелом є дослідження трупа. Третє джерело становлять лабораторні методи дослідження (судово-хімічне дослідження об'єктів, знайдених на місці події, отриманих від лікарів, вилучених з померлої людини). 
   З першої групи доказів велике значення мають обставини події, які інколи можуть свідчити про можливе отруєння (одночасне раптове захворювання чи смерть кількох чоловік після спільного вживання "алкогольного напою" чи приймання їжі, з розвитком у потерпілих однакових хворобливих симптомів, виявлення у закритому приміщенні, в якому перед цим топили грубу, мертвими кількох чоловік і т. ін.). 
   Прибувши на місце події, слід ретельно опитати присутніх, родичів чи інших осіб, які спостерігали пригоду і знали покійного при житті, про стан його здоров'я в останні дні та години перед смертю, про перенесені захворювання і використовувані лікувальні препарати. Особливу увагу слід звернути на шкідливі звички, які могли бути у потерпілого, на зловживання спиртними напоями, наркотиками. 
   Важливо також отримати відомості про особливості особи померлого, спосіб його життя, схильності, які могли призвести до думки про самогубство шляхом отруєння, про професію, з якою могли бути пов'язана можливість отримання певної отрути, про залишені передсмертні записи, минулі суїцидні спроби. Слід детально проаналізувати останній день життя покійного, встановити характер ужитої їжі і випитих рідин. Необхідно з'ясувати тривалість і картину розладу здоров'я та процесу вмирання. 
   При огляді місця події може спостерігатися специфічний запах (при отруєнні оцтовою кислотою, формаліном, алкоголем та іншими отрутами групи "летючих" речовин). У житловому приміщенні оглядаються пічки, газові установки, які могли бути джерелом отруєння окисом вуглецю. 
   В обмеженому просторі закритого гаража чи кабіни автомашини смерть може настати від отруєння окисом вуглецю, який надходить із вихлопними газами від працюючого двигуна. Отрута та її сліди можуть бути виявлені в залишках їжі і напоїв, посуді, де містилась їжа, а також в аптечних склянках, паперових обгортках з-під порошків і таблеток, шприцах, спринцівках. Останні необхідно брати на дослідження не тільки тоді, коли в них зберігались сліди отрути, але і при їх відсутності, оскільки в лабораторії може бути проведений змив отрути з наступним її виявленням. Інколи потерпілий, який прийняв отруту, ще в стані прибрати її залишки в аптечку, ящик столу, шафу чи інше місце. Тому необхідно детально їх оглянути. 
   Слід пам'ятати, що отруйна речовина в майже незмінному вигляді частково може виділятися з блювотними масами. Тому на місці події (виявлення трупа) їх розшукують, оглядаючи раковини, унітази, відра, миски, а також зім'яті рушники, носові хусточки, постільну білизну, тобто все те, де вони можуть міститись. Якщо потерпілому промивали шлунок (в лікувальному закладі, в домашніх умовах), перші порції промивних вод по можливості необхідно зібрати, упакувати і направити на дослідження. Значення блювотних мас і промивних вод як об'єктів лабораторного дослідження особливо зростає, коли життя потерпілого вдається зберегти чи смерть наступає в пізні терміни після приймання отрути, коли у внутрішніх органах трупа її можна не знайти. Така невідповідність може спостерігатися у випадках, коли смерть настає не відразу, і отрута розклалася чи була виведена з організму. 
   При огляді трупа у роті, на губах, підборідді, вусах, бороді можуть бути сліди дії обпікаючих речовин (кислот і лугів), які в ряді випадків мають досить характерну форму у вигляді вертикальних потьоків. 
   Усі об'єкти, які можуть бути речовими доказами у справі (посуд із залишками їжі й напоїв, знайдені крупинки, блювотні маси, кал, сеча, аптечні склянки, шприци, лікарські препарати, які викликають підозру, і т. ін.), повинні бути вилучені для судово-хімічного аналізу. 
   При огляді трупа можна виявити ряд ознак, які характерні для отруєння. До них у першу чергу належить колір трупних плям. Так, окис вуглецю внаслідок утворення карбоксигемоглобіну надає трупним плямам яскраво-червоного кольору, ціаністі сполуки через вміст у крові великої кількості оксигемоглобіну - червоного, метгемоглобінутворюючі сполуки (нітрити та ін.) - сірувато-коричневого. При деяких отруєннях (бліда поганка, фосфор) трупне заклякання може бути відсутнім, у той час як при отруєнні судомними отрутами (стрихнін, цикутотоксин) трупне заклякання різко виражене. Серед інших особливостей, які можна відзначити при зовнішньому огляді трупа - непомірно широкі зіниці при отруєнні атропіном і його похідними, а також деякими рослинами (беладонна, белена, дурман) і, навпаки, вузькі - при отруєнні морфієм, опієм. 
   Певне значення має загальний колір шкірних покривів, наприклад, жовтий колір шкіри і склер при отруєнні гемолітичними отрутами. 
   Необхідно детально оглянути покриви шкіри трупа для виявлення слідів від уколів голкою шприца, які свідчать про можливе підшкірне, внутрішньом'язове чи внутрішньовенне введення отрути (наркотику). 
   При розтині трупа у випадку підозри на отруєння не використовуються вода та антисептики, щоб не змити отрути і не внести останні в труп. При дослідженні звертається увага на запах, який відчувається від органів і порожнин трупа. Характерний запах відзначається при отруєнні етиловим і метиловим алкоголем, оцтовою кислотою, дихлоретаном, нашатирним спиртом, ціаністими сполуками. 
   Внутрішнє дослідження трупа має деякі особливості порівняно зі звичайним розтином трупа. При підозрі на отруєння перш за все необхідно оглянути і розітнути серце, потім - шлунок і кишечник, далі - органи шиї і порожнину рота, інші черевні органи та, нарешті, черепно-мозкову порожнину. 
   В одних випадках при дослідженні трупа отримують дані, які дозволяють лише припустити отруєння взагалі, в інших - виявляють специфічні ознаки отруєння конкретною отрутою і тоді діагностика причини смерті не викликає особливих ускладнень. 
   Довести смерть від отруєння без судово-хімічного дослідження не уявляється можливим. 
   У випадках, коли характер отруйної речовини, яка викликала отруєння, не встановлений, із трупа беруть і направляють на судово-хімічне дослідження шлунок із вмістом, близько 0,5 м тонкого кишечника із вмістом і 0,5 м товстого кишечника без вмісту, одну третину печінки із жовчним міхурем, одну нирку із сечею, частинки внутрішніх органів (одну третину головного мозку, серце з кров'ю, селезінку і одну четверту частину найбільш повнокровних ділянок легенів). Загальна вага вилучених із трупа внутрішніх органів повинна бути не менше як 2 кг. Вилучені органи кладуть у чисті скляні банки, бажано з притертою пробкою. На банки наклеюють етикетки із зазначенням номера документа розтину трупа, прізвища померлого, дати розтину трупа і вилучення органів з підписом експерта, який направляє частини трупа на дослідження. При підозрі на введення отрути через пряму кишку, підшкірно, внутрішньом'язово, а також у порожнину матки на дослідження направляють відповідні органи чи тканини. 
   Якщо навколо рота, в стравоході, шлунку чи на одязі трупа виявлені крупинки і є підозра, що це отруйна речовина, вони кладуться в пробірку чи між предметними скельцями. Частини одягу зі слідами дії обпікаючих речовин (рідин) направляються в лабораторію упакованими в білий папір. 
   При направленні об'єктів на судово-хімічний аналіз консервуючі рідини не застосовуються. Тільки в окремих випадках, коли швидка доставка органів із трупа в лабораторію (понад 5 діб) з якої-небудь причини неможлива, а влітку вони можуть розкластися, їх рекомендується залити чистим етиловим спиртом. При цьому шар спирту над внутрішніми органами в банках повинен сягати не менше 1 см. Одночасно в лабораторію повинна бути направлена контрольна проба цього ж спирту в кількості 200 мл. Якщо аналіз буде проводитись на спирти, а також на нітрити, етиловий спирт як консервант застосовувати не можна. Можна використовувати 5-10% розчин хіназолу натрію. 
   У письмовому направленні на судово-хімічне дослідження експерт повинен повідомити хімікові відомі йому попередні дані, результати розтину трупа, паталого-анатомічний діагноз, а також зазначити, яке отруєння підозрюється. Остання обставина має велике практичне значення, оскільки в противному разі судово-хімічна лабораторія буде перевантажена, бо проведення загального аналізу забирає багато часу. 
   Підозра на отруєння є одним із частих приводів для ексгумації і повторного дослідження трупа. При направленні на хімічне дослідження частин органів ексгумованого трупа експерт повинен перевірити, чи не могли отруйні речовини попасти в труп під час перебування його в землі. Для цього слід в окремі банки взяти частини одягу, обшивку гроба, прикраси, оскільки фарба, яка в них є, може містити в собі отрути. Одночасно беруть шість проб землі по 0,5 кг кожна, яка контактувала з гробом чи трупом. Якщо сам труп повністю не розклався, то з нього беруть ті ж органи, що і звичайно. Якщо ж труп розклався, то беруть так звану середню пробу: від одного до трьох кілограмів перемішаних внутрішніх органів. 
   При проведенні ексгумації і взятті матеріалу на судово-хімічне дослідження експерт повинен враховувати, що різні отруйні речовини зберігаються в трупі неоднаковий час. При цьому, поряд з хімічними та іншими властивостями самої отрути, а також кількістю її, введеною в організм, мають значення такі фактори, як час настання смерті, лікувальні заходи, які проводились з метою збереження життя, нейтралізація і виведення отрути та інші дані. 
   Сама по собі ексгумація для встановлення отруєння алкоголем, ціаністим калієм, глюкозидами, оцтовою кислотою і деякими іншими речовинами безпідставна, оскільки ці отрути розпадаються при житті або відразу ж після смерті. З іншого боку, багато отрут (миш'як, солі важких металів, стрихнін, карбоксигемоглобін, алкалоїди) добре зберігається і тому їх можна виявити при ексгумації через тривалий час після захоронення. 
   Із викладеного видно, що завданням судово-хімічного аналізу є виявлення в об'єкті дослідження отруйних речовин. Але експерт-хімік за отриманими даними не може зробити висновок про те, чи є дана речовина отрутою для організму і чи викликала вона отруєння. Тільки лікар-експерт, отримавши висновки судово-хімічного дослідження, зіставляє його з результатами розтину, обставинами події, клінічною картиною і робить кінцеві висновки про отруєння на основі сукупності наявних даних. 
   Виявлення отрути при судово-хімічному дослідженні - ще не доказ факту отруєння, оскільки отрута могла попасти в труп після смерті при його консервації, із грязного посуду, в якому органи посилались на експертизу, а при дослідженні ексгумованого трупа - із обшивки труни, одягу і т. ін. Токсична речовина може попасти в організм як ліки, оскільки багато з них у лікувальних дозах застосовуються як медикаменти, в складі їжі і т. ін. Крім того, неможливо виключити можливість неправильного проведення судово-хімічного дослідження. 
   З іншого боку, негативні результати судово-хімічного дослідження не є кінцевими доказами відсутності отруєння. Результати судово-хімічного дослідження при смерті від отруєння можуть бути негативними з різних причин: внаслідок швидкого виділення отрути з організму (алкоголь, бертолетова сіль, кокаїн та ін.), через перехід її в інші сполуки, які не виявляються при судово-хімічному дослідженні, розкладанні після смерті (атропін, оцтова кислота і т. ін.), через неправильне вилучення і зберігання органів і тканин до їх дослідження, застосування неадекватного для даного отруєння методу дослідження. Слід також враховувати, що деякі отрути взагалі не виявляються хімічним шляхом через відсутність специфічних реакцій (отрути рослинного і тваринного походження). 
   Для діагностики отруєння застосовуються й інші лабораторні методи дослідження (гістологічне, гістохімічне, ботанічне, біохімічне, фізико-хімічне, фізичне та ін.). 
   У висновках необхідно підкреслити, що кожний із зазначених методів дослідження, які рекомендуються для діагностики отруєнь, має вирішувати конкретні завдання. Максимальний ефект може бути отриманий лише при раціональному поєднанні ряду методів. Встановити такий найдоцільніший для конкретного випадку комплекс методів дослідження повинен судово-медичний експерт, виходячи із особливостей події, клінічної картини отруєння, морфологічних та інших даних, отриманих при дослідженні трупа.