1. Умирання і смерть

   Як уже наголошувалось, серед об'єктів експертизи найбільш складним і важливим для дослідження є труп людини. Справа в тому, що більшість процесів, пов'язаних зі смертю людини, з тими змінами, які відбуваються у трупі, мають велике практичне судово-медичне значення. Тому вченню про смерть і трупні зміни в судовій медицині відводиться одне з перших місць. У цьому зв'язку, вивчення судової медицини ми і починаємо з цього важливого розділу - судово-медичної танатології. 
   Під танатологією розуміють вчення про смерть, її причини, процеси умирання організму від початкових проявів до повного розкладання трупа. Термін "танатос" - грецьке слово, яке означає "смерть", а термін "танатологія" в науку введений І. І. Мечниковим. 
   Як уже було сказано, вивчення ознак смерті, трупних явищ, тих процесів, які відбуваються в трупі людини, в судово-медичній практиці мають дуже велике значення. Базуючись на знанні ознак смерті, експерт, лікар можуть визначити факт смерті, час її настання, а в деяких випадках - встановити первинне положення трупа після смерті і, нарешті, провести диференціальну діагностику між трупними явищами та ушкодженнями чи хворобливими змінами. 
   Перш ніж говорити про факт смерті, необхідно встановити співвідношення між життям та смертю і дати визначення цим поняттям. 
   Питаннями суті життя і смерті як найбільш поширеними в природі явищами займалися філософи, біологи, художники, поети і, звичайно, медики. 
   Дати визначення поняттям "життя", "смерть", не дивлячись на їхню позірну простоту, надзвичайно складно. Кожна епоха давала свої визначення, підчас схоластичні, однобокі. 
   У процесі життя в організмі людини відбуваються своєрідні зміни. Тканини і органи з часом зношуються, втрачають працездатність, у клітинах проходять незворотні процеси старіння та смерті, і людина як індивідуально існуюча жива система вмирає. 
   Для правильного розуміння змін, які відбуваються в організмі людини, необхідно виходити з діалектичного розуміння процесів життя і смерті. 
   Діалектико-матеріалістичний погляд на життя і смерть дозволяє нам зрозуміти весь складний процес життя і смерті людини. Поки існує людський організм, відбувається постійний обмін речовин шляхом харчування і виділення, змінюється їх склад, гинуть одні клітини, з'являються інші. При розладі обміну речовин настають складні біологічні зміни в організмі, порушується гармонійність ферментних процесів у субклітинних структурах, перебудовуються інтимні процеси в тканинах, викликані порушенням постачання їх киснем. Хаотична, некерована діяльність ферментних систем призводить до загибелі білкових субстратів клітин і тканин та, як наслідок, до загибелі всього організму. 
   Отже смерть - це загальнобіологічне явище, умирає все, що живе. Біологічна смерть - незворотне припинення життєдіяльності організму, неминуча стадія індивідуального існування будь-якої відокремленої живої системи. 
   Дійсно, відмирання і відторгнення клітин та їх комплексів відбувається протягом усього життя організму. Процеси вмирання людського організму починаються до його народження. У той же час навіть після видимого припинення основних життєвих функцій (серцевої діяльності і дихання) життєдіяльність окремих органів і тканин ще зберігається (скорочення артерій, електрична збудливість м'язів, ріст волосся і нігтів і т. ін). 
   Підводячи підсумок викладеного, слід констатувати, що процес умирання організму підтверджує один із законів діалектичного матеріалізму - закон єдності і боротьби протилежностей. У зв'язку з цим стає зрозумілим, що організм умирає не відразу, перехід від життя до смерті проходить повільно, а смерть є природним і неминучим процесом завершення життя. 
   Сучасна наука розглядає смерть людського організму із загальномедичної точки зору з двох позицій. З одного боку, це смерть організму як цілого, тобто констатація кінцевої зупинки серця, яка дає лікарю право сказати, що людина померла і зробити відповідний запис в історії хвороби та видати лікарське свідоцтво про смерть. З іншого боку, смерть організму розглядається як повільне, а не одночасне припинення життєдіяльності окремих тканин і органів, тобто в процесі умирання спостерігається динаміка відмирання тканин і органів. Вивчення цього процесу необхідне для вирішення проблем реанімації і трансплантації. 
   З точки зору судової медицини, смерть людини розглядається як смерть цілого організму, що експерт зобов'язаний констатувати на місці події. 
   Працівникам слідства, які оглядають труп на місці події, доводиться вирішувати ряд складних питань: констатувати настання смерті, визначити характер і прижиттєвість виявлених на трупі ушкоджень, визначити час настання смерті і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно добре знати, як проходить умирання людини і які зміни настають у трупі в різні строки після смерті. 
   Вивчення процесу умирання та тих змін в організмі, які з ним пов'язані, має істотне значення і для судово-медичної практики. Судово-медичний експерт, який приступає до дослідження трупа, у більшості випадків не знає, як проходив процес умирання. Він зобов'язаний за виявленими морфологічними змінами тканин і органів трупа відновити процес умирання, відповісти на важливі для органів розслідування питання: як швидко настала смерть, як пов'язується картина морфологічних змін у трупі з обставинами смерті, за яких вона настала. Тому в судовій медицині і вивчаються особливості процесу вмирання, настання смерті та морфологічна характеристика цього процесу. 
   Глибоке вивчення процесу переходу від життя до смерті призвело до появи і розвитку відносно нового в сучасній медицині вчення про термінальні стани, тобто стани, межові між життям і смертю. 
   Термінальний стан - зворотний стан згасання функцій організму, який передує біологічній смерті. Він включає передагональний стан, агонію і клінічну смерть. 
   На думку спеціалістів, у поняття "термінальний стан" входять найтяжчі форми шоку, колапс, передагональний стан, термінальна пауза, агонія і клінічна смерть. Характерною особливістю, яка об'єднує ці процеси в термінальний стан, є швидко наростаюча гіпоксія з розвитком ацидозу внаслідок накопичення недоокислених продуктів обміну речовин. 
   Тяжкі стадії шоку, колапс можуть переходити безпосередньо в передагональний стан, який характеризується розвитком гальмування у вищих відділах центральної нервової системи, викликаючи втрату свідомості. Стовбурова частина мозку при цьому може перебувати у стані збудження, але через деякий час гальмування поширюється і на неї. У передагональному стані виникають різко виражені розлади гемодинаміки і дихання, які призводять до розвитку тканинної гіпоксії та ацидозу. Тривалість передагонального стану може бути різною, вона в основному зумовлює тривалість усього періоду умирання. 
   Передагональний стан переходить у термінальну паузу, найбільш чітко виражену при вмиранні від кровотечі. Остання характеризується відсутністю рефлексів, короткочасним припиненням дихання, серцево-судинної діяльності і біоелектричної активності головного мозку. В такому стані хворий може мати вигляд трупа. Тривалість паузи коливається від 5-10 сек. до 3-4 хв. 
   Характерною особливістю термінальної паузи є глибоке гальмування кори головного мозку при збереженні функції бульбарних центрів, внаслідок чого діяльність організму має дезорганізований, "хаотичний" характер. 
   Услід за термінальною паузою починається агонія (боротьба) - останній спалах боротьби організму за життя, яка триває від кількох хвилин до півгодини і більше (інколи годинами і навіть кілька діб). Визначення тривалості агонального періоду у судово-медичній експертизі має велике значення, оскільки особи, які перебувають у стані агонії, інколи можуть здійснювати активні дії: пересуватися, заподіювати ушкодження собі й оточуючим. В агональному періоді наступає виключення вищих функцій відділів головного мозку, свідомість втрачається і може відновлюватися лише на короткий термін. Одночасно відзначається активність центрів продовгуватого мозку, що супроводжується короткочасним посиленням функції дихання і кровообігу. 
   Ознакою агонії після термінальної паузи служить поява першого вдиху. Агональне дихання різко відрізняється від звичайного - в акті вдиху бере участь уся дихальна, в тому числі й допоміжна, мускулатура (м'язи шиї і рота). 
   Серцебиття у період агонії дещо прискорюється, рівень артеріального тиску може підвищитись до 30-40 мм рт. ст., що природно, не забезпечує нормальної життєдіяльності головного мозку. Відбуваються своєрідні зміни у кровообігу: розширюються артерії серця і артерії, які несуть кров до головного мозку, а периферійні судини і судини внутрішніх органів різко звужуються. Отже згасаючі сили серця спрямовуються в основному на підтримку життєдіяльності і самого серця. 
   Поява в період агонії дихання, слабке відновлення серцево-судинної діяльності і рефлексів, поява на короткий час свідомості нерідко сприймаються оточуючими і родичами хворого як перші ознаки одужування, і наступний смертельний наслідок розцінюється ними як результат неправильних дій медичного персоналу. 
   При судово-медичному дослідженні трупів осіб, які померли без агонії, в серці і великих судинах виявляється рідка кров. У випадках, коли смерті передує агонія, у серці і в судинах є зсідки крові - червоні при короткій агонії, жовтувато-білі або білі - при тривалій. Різний характер зсідків крові пояснюється тим, що, зокрема, при короткочасній агонії в крові швидко випадають нитки фібрину, в яких затримуються формівні елементи крові (перш за все еритроцити), тому і утворюються зсідки червоного кольору. При тривалому агональному періоді випадання ниток фібрину уповільнюється, і формівні елементи крові встигають осісти, внаслідок чого посмертні зсідки крові містять в основному нитки фібрину, які мають жовтувато-білий колір. 
   Звичайно в кінці агонії першим припиняється дихання, а серцебиття деякий час продовжується. Первинна зупинка серця спостерігається рідше. З припиненням серцевих скорочень і дихання настає стан так званої клінічної смерті, яка являє собою своєрідний перехідний стан між життям і смертю. На цьому етапі організм як ціле уже не живе, але життєдіяльність окремих тканин і органів зберігається, незворотні зміни в них ще не наступають. Тому при енергійному наданні медичної допомоги людині, яка перебуває в стані клінічної смерті, інколи вдається повернути життя. 
   Період клінічної смерті характеризується найбільш глибоким пригніченням центральної нервової системи, яке поширюється і на продовгуватий мозок, припиненням кровообігу та дихання і збереженням на мінімальному рівні обмінних процесів у тканинах організму. Тривалість клінічної смерті визначається часом виживання кори головного мозку за відсутності кровообігу і дихання. В середньому цей час становить 5-6 хв. Він збільшується, якщо смерть настає при низькій температурі (гіпотермія), у молодих, фізично здорових людей, при швидкій смерті і т. ін. На тривалість клінічної смерті впливає багато факторів: тривалість умирання, наявність тяжкої виснажливої хвороби, вік та ін. Вивчення і визначення клінічної смерті як зворотного стану мало величезне значення для сучасної медицини, оскільки сприяло виникненню нової медичної науки - реаніматології, тобто науки про оживлення організму. 
   У ряді праць із судової медицини зазначається, що якщо протягом 15-30 хв. не вдається відновити серцеву діяльність, то процес умирання слід вважати незворотним, а, отже, після цього моменту не мають сенсу заходи щодо відновлення життєвих функцій організму в цілому. Однак зворотне пригнічення життєвих функцій, у тому числі й діяльності серця, може продовжуватися і значно довше. Є дані про відновлення життєвих функцій організму через дві години і більше після клінічної смерті. 
   Визначити настання смерті в перші моменти, хвилини, а інколи і години нерідко складно навіть і лікареві. У деяких випадках життєві процеси, зокрема дихання і кровообіг, можуть відбуватись у настільки незначних межах, що за допомогою наших органів чуттів важко визначити, дихає людина чи ні, є серцеві скорочення чи вони відсутні. Таке глибоке згасання дихання і кровообігу спостерігається при захворюваннях та деяких видах зовнішньої дії, наприклад, при ураженні електричним струмом, сонячному й тепловому ударах, утопленні, отруєнні наркотиками і снотворним, при захворюваннях центральної нервової системи (епілепсія, енцефаліт), у недоношених немовлят. Це явище отримало назву уявної, гаданої смерті. Уявна смерть - це стан людини, коли головні функції організму виражені настільки слабо, що не помітні для спостерігача, тому жива людина справляє враження мертвої. Лише ретельний огляд дозволяє встановити ознаки життя. 
   При найменшій підозрі на уявну смерть слід негайно вжити заходів щодо надання першої медичної допомоги і в разі необхідності направити до найближчої лікарні. З метою уникнення помилкової констатації смерті трупи осіб, які померли в лікарнях, відправляють у паталогоанатомічне відділення не раніше, ніж через дві години після настання смерті, тобто після появи ранніх трупних змін. 
   Уявна смерть овіяна забобонами і легендами. Розмови про захоронення живих хвилювали і лякали людей. Відомі випадки доставлення в морг живих людей. Мали місце навіть розтини уявнопомерлих. Різні легенди про багатьох захоронених живими при ретельній перевірці виявились вигадкою, але страх перед цим примушував шукати достовірні ознаки смерті ("проби на збереженість життя") чи створювати спеціальні усипальниці. Щоб запобігти можливості захоронення уявнопомерлих, у різних країнах встановлені визначені строки розтину трупів і поховання їх після настання смерті: так, у Німеччині цей строк становить три доби, в Австрії - дві доби, у Франції - одну добу, у Голландії - 36 год., в Іспанії - 12 год. У нас такі строки не встановлювались. 
   Якщо дихання і серцева діяльність відсутні 5-6 хв., то спочатку в клітинах кори, а потім і в менш чутливих до кисневого голодування відділах мозку і клітинах інших органів починаються процеси розпаду протоплазми ядер клітин, що призводить до незворотних явищ, тобто біологічної смерті - кінцевої стадії індивідуального існування будь-якої живої системи. 
   У різних тканинах і органах незворотні зміни розвиваються неодночасно. Раніше за все вони настають у корі головного мозку. Цей момент, коли порушується інтегруюча діяльність центральної нервової системи, і слід вважати початком біологічної смерті. Життєдіяльність інших органів, тканин, у тому числі і стовбурової частини головного мозку, ще може бути відновлена. Відрізок часу від моменту настання смерті організму як цілого до кінцевої загибелі окремих органів і тканин має в судовій медицині важливе значення. Саме протягом цього відрізку часу, який вираховується приблизно 20 годинами, тканини відповідають на різні подразники (механічні, хімічні, електричні) так званими суправітальними реакціями, виявлення яких допомагає встановити давність настання смерті. 
   Здатність окремих тканин і органів переживати смерть організму як цілого дозволяє використовувати їх у хірургічній практиці для пересадок. Вилучення органів і тканин проводиться тільки з дозволу і в присутності експерта в тих випадках, коли воно не заважає йому провести повне судово-медичне дослідження трупа. 
   Діагностика смерті в початковий період умирання організму становить складну проблему. Теоретично можна досить точно визначити момент смерті, який пов'язаний з останнім скороченням серця чи останнім вдихом. Але на практиці це зробити важче, оскільки процес умирання продовжується певний проміжок часу. 
   Встановлювати факт смерті доводиться лікарям різних спеціальностей, причому в умовах стаціонару це питання вирішується, як правило, просто: смерть реєструється за відсутності діяльності серця. Констатація смерті при цьому полегшується постійним наглядом медичного персоналу за хворими, які перебувають у термінальному чи агональному стані. Крім того, в стаціонарі для визначення моменту смерті можуть бути використані сучасні інструментальні методи дослідження (електрокардіографія, електроенцефалографія). 
   Значно важче констатувати смерть у позалікарняних умовах, у ситуації, в якій опиняється лікар швидкої допомоги, чи на місці події. Більшість проб, які запропоновані для виявлення мінімальних ознак життя і сконцентровані навколо вітального трикутника (серце, легені, мозок) має лише історичний інтерес, хоча вони нерідко рекомендуються і тепер: прикладання до отворів носа та рота дзеркала і пушинок для реєстрації дихальних рухів, проведення артеріотомії, туге перев'язування пальця, введення у вену флуорисцуючих розчинів - для виявлення серцевих скорочень, накапування на шкіру гарячого сургуча чи припікання сірником і т. ін. 
   Ознаки, які вказують на збереження життя, повинні знати не тільки лікарі, але і працівники правоохоронних органів, які, наприклад, здійснюють огляд трупа на місці події, коли помилка може призвести до важких наслідків. 
   На жаль, доводиться констатувати, що неправильні настанови з даного питання зустрічаються і тепер як у підручниках з судової медицини, так і в ряді наукових праць. 
   Враховуючи викладене, можемо зробити чіткий висновок, що з моменту, коли не вдається встановити серцебиття, до появи хоча б однієї з абсолютних ознак смерті людина може знаходитися у стані різкого пригнічення життєвих функцій. Виключити можливість такого стану в подібних випадках неможливо, а тому в цей період, який називається уявною, відносною чи клінічною смертю (правильніше було б сказати - мінімальним життям), незалежно від його тривалості, обов'язково повинні бути вжиті необхідні заходи для повернення даному організму життєвих функцій, і аж ніяк не виправдане застосування беззмістовних, непотрібних, часто шкідливих і навіть небезпечних для життя "проб на збереження життя". 
   Для констатації смерті використовуються так звані орієнтовні (ймовірні) і достовірні (абсолютні ) ознаки смерті. До орієнтовних ознак належать: нерухоме, пасивне положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, дихання, пульсу і серцебиття, відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсутність рогівкового рефлексу, реакції зіниць на світло. 
   Розпізнати дійсну смерть за ймовірними ознаками, якщо після смерті пройшло небагато часу, не завжди легко. Тому в сумнівних випадках, за наявності лише орієнтовних ознак смерті і відсутності явно несумісних з життям ушкоджень, лікар повинен надавати можливу в наявних умовах допомогу (штучне дихання, непрямий масаж серця, введення серцевих препаратів і т. ін.) до тієї пори, поки не пересвідчиться в настанні смерті, тобто появі ранніх трупних змін. Тільки після появи трупних плям спроби оживлення можуть бути припинені і констатована смерть. 
   Розвиток танатології, тобто науки про смерть, тісно пов'язаний з ученням про оживлення, або реаніматологію. Це самостійна галузь медичної науки і клінічна спеціальність про закономірність затухання основних функцій організму, їхнє негайне відновлення, попередження і тривалу активну підтримку за допомогою специфічних методів і засобів. Ця наука наполегливо йде вперед, розвивається, шукає шляхів, які дозволять упевнено подолати фатальні 5-6 хвилин періоду клінічної смерті, після яких починається загибель мозку людини. 
   Відновити затухаючі функції організму допомагають сучасні методи, до яких належать: широко відомі методи штучного дихання, застосування апаратів для штучної вентиляції легенів, штучного кровообігу, непрямий і прямий масаж серця, припинення фібриляції серця за допомогою дефібриляторів і т. ін. 
   Слід мати на увазі, що під час реанімації в організмі можуть виникнути ушкодження, які в подальшому вимагатимуть судово-медичного аналізу з метою визначення механізму виникнення цих ушкоджень, їхнього прижиттєвого чи посмертного походження, своєчасності вжитих реанімаційних заходів, їх можливої ефективності. У судово-медичній практиці зустрічаються випадки переломів ребер, розривів серця, печінки, трахеї тощо, які пов'язані з реанімацією в період клінічної смерті. Ці ушкодження нерідко супроводжуються крововиливами, тобто типовими ознаками прижиттєвих ушкоджень, хоча вони були заподіяні в період смерті. Розпізнання прижиттєвих ушкоджень і ушкоджень, заподіяних при реанімації, дуже важливе у випадках раптової смерті і травми. 
   У таких випадках перед судово-медичним експертом інколи ставиться питання про неправильні дії лікаря, який проводив реанімацію. 
   Велике значення при розробці проблем танатології мали досліди щодо оживлення окремих органів, узятих із трупів людини і тварин. Ці досліди показали, що припинення процесів обміну і порушення структури настають у різних органах і тканинах неодночасно, тобто смерть окремих частин організму протікає асинхронно. 
   З серпня 1902 р. вітчизняному фізіологу А. А. Кулябкові вперше вдалося оживити серце трьохмісячної дитини, яка померла від пневмонії, причому через 20 хвилин після смерті. Це справило приголомшуюче враження на вчених усього світу. Цим дослідом було покладено початок серії досліджень з пересадки органів і тканин, початок сучасної трансплантації. 
   Трансплантація - заміна тканини або органів, відсутніх чи ушкоджених патологічним процесом, своїми тканинами чи органами або взятими з іншого організму. 
   Сучасна трансплантація дозволяє здійснювати пересадку шкіри, кісток, суглобів, нервів, нирок, приживлення ампутованої кінцівки і т. ін. Розробляються питання з пересадки таких важливих і складних органів, як серце, печінка, легені, підшлункова залоза. 
   Трансплантація органів чи тканин людини може проводитися як від живого, так і від неживого донора. Найчастіше за все використовуються для трансплантації тканини і органи, вилучені одразу або через короткий термін після настання смерті з трупів практично здорових людей, які загинули в результаті черепно-мозкової травми. Але в обох випадках крім надзвичайно складних суто медичних аспектів виникає ряд морально-етичних і правових питань трансплантації. До них належать: визначення моменту, коли можна взяти трансплантант у мертвого (встановлення моменту смерті), право на труп (дозвіл чи заперечення, зазначені в заповіті, згода чи незгода на те родичів померлого), хто з лікарів повинен санкціонувати взяття органу для пересадки, питання донації (пожертвування) органів і тканин і т. ін. 
   Спеціального законодавства в нашій країні з даного питання не існує. Але деякі нормативні акти частково регулюють трансплантацію органів і тканин. 
   Трупи, з яких найбільш доцільно вилучати тканини і органи для трансплантації, як правило, є об'єктом судово-медичної експертизи, своєрідним "речовим доказом". Тому всілякі маніпуляції на трупі повинні бути юридично оформлені і задокументовані. У зв'язку з цим для забезпечення потреб охорони здоров'я і розвитку науки з одночасним дотриманням вимог закону та інтересів судово-медичних органів між клініцистами і судовими медиками повинен бути тісний контакт. Судовий медик повинен бути присутнім при констатації смерті, давати письмову згоду на вилучення тканин і внутрішніх органів із трупів, якщо це не буде перешкодою для досягнення основної мети судово-медичного дослідження трупа і не відіб'ється на якості судово-медичних висновків. 
   Вирішення правових аспектів пересадки органів і тканин має дуже важливе значення. Правова регламентація необхідна, оскільки це дозволить відгородити донора і медичний персонал від різних зловживань у справі трансплантації. 
   Вирішення правових аспектів трансплантації повинне повністю виключити підстави для виникнення таких суспільно небезпечних злочинів, як убивство людини з метою взяття трансплантанта, навмисно неправильна констатація смерті донора, взяття тканин без згоди донора, спонукання до дачі тканини, отримання парного органа (нирки, ока) у донора з його згоди. 
   Розвиток наукових проблем трансплантації, підкріплений надійним правовим захистом, принесе ще більше користі людям, які страждають тяжкими захворюваннями, і допоможе відняти у смерті тисячі життів.