7.2. Розлади звичок і потягів

   Розлади звичок і потягів характеризуються повторюваними вчинками без зрозумілої мотивації, що суперечить інтересам як власне особи, так і інших людей. Такі підекспертні розповідають, що їх поведінка викликана потягами, які вони не можуть контролювати.
   Патологічна схильність до азартних ігор. Цей розлад полягає в частих повторних епізодах участі в азартних іграх, що домінують у житті суб'єкта і призводять до зниження та знецінення соціальних, професійних, матеріальних і сімейних цінностей, коли не приділяється належної уваги обов'язкам у цих сферах. Пацієнти можуть ризикувати своєю роботою, робити великі борги і порушувати закон для того, щоб добути гроші чи ухилитися від виплати боргів. Вони відчувають нездоланний потяг до азартних ігор, що піддається контролю з великими утрудненнями, їх захоплюють думки і яскраві уявлення про процес гри і обставини, що супроводжують цей процес. Ці уявлення і потяг до гри посилюються, якщо в житті людини з' являються чи посилюються стреси.
   Патологічні підпали (піроманія) характеризуються множинними актами чи спробами підпалів різних об'єктів без очевидних мотивів, а також нав'язливими міркуваннями про предмети, що стосуються вогню і горіння. Може виявлятись анормальний інтерес до протипожежних машин і устаткування чи до інших предметів, які безпосередньо стосуються вогню і виклику пожежної команди.
   До основних ознак піроманії належать повторні підпали без очевидних мотивів, таких як одержання грошей, помста чи політичний екстремізм; підвищений інтерес до вигляду вогню; почуття зростаючого напруження перед підпалом і сильного збудження одразу після підпалу.
   Піроманічні акти виникають періодично на піку стану ажитації, єдиним мотивом яких є зачаровування вогнем чи розряджання внутрішнього напруженого стану. При цьому особи підпалюють випадкові об'єкти, а з місця пожежі не тікають. Піромани виявляють нездоланний потяг до вогню, відчуваючи від нього приємні відчуття, у них повністю відсутні почуття провини і правильної оцінки наслідків власних дій. Вид вогню і дії людей при гасінні пожежі викликають у них розряджання афективної напруги, яка в подальшому знову може з'явитися і спричинити прагнення до нових підпалів.
   Патологічні крадіжки (клептоманія) виникають тоді, коли у особи з'являється патологічний потяг до крадіжки предметів, що не пов'язано з особистісною необхідністю в них чи з матеріальною вигодою. Від викрадених предметів особа може відмовлятися, викинути чи запасатися ними.
   Дуже часто підекспертний описує почуття напруження, яке посилюється перед здійсненням крадіжки, почуття задоволення під час крадіжки чи одразу після неї. Крадіжки вчинюються поодинці, без співучасників. Між епізодами крадіжок з магазинів чи з інших місць хворі можуть відчувати тривогу і почуття провини, але це не може попередити рецидиву.
   Клептоманію необхідно відрізняти від повторних крадіжок у магазинах без явного психічного розладу, коли ці вчинки ретельно сплановані й наявна корислива мотивація, пов'язана з особистою вигодою; органічного психічного розладу, коли хворі періодично не платять за товари через погану пам'ять й інтелектуальне зниження; депресивного розладу, коли депресивні хворі чинять крадіжки, часом неодноразово, поки зберігається депресивний розлад.
   Клептоманія в практиці судово-психіатричної експертизи спостерігається вкрай рідко серед осіб, які притягуються до кримінальної відповідальності за розкрадання і часто піддаються експертизі.
   Дромоманія — це патологічна схильність до бродяжництва, коли без видимої причини особи залишають постійне місце проживання і безцільно переїжджають з одного міста до іншого чи бродять вулицями, жебракують. Такі особи, розповідаючи про свої "подорожі", називають багато географічних місць, де вони побували, але при цьому не можуть описати мети мандрівок чи будь-яких визначних пам'яток відвідуваних місць. Вони відзначають у себе коливання настрою, коли на піку тривожно ажитованого афекту з'являється нездоланне бажання безпричинно йти з родини чи їхати будь-куди. У міру нормалізації настрою вони повертаються додому. Дромоманію слід відрізняти від зовні схожих станів, які спостерігаються в підлітковому віці й пов'язані зі складними стосунками в родині (пияцтво батьків, жорстокі методи покарання тощо). Такі підлітки, тікаючи з дому, живуть на горищах, у підвалах, іноді переїжджають з одного місця до іншого, потрапляють до антисоціальних груп підлітків чи дорослих. У подальшому вони можуть тікати з дому і за відсутності психотравмуючих ситуацій. Такі форми бродяжництва не розцінюються як дромоманія, тому що зумовлюються ситуацією і з часом можуть зникнути.
   Трихотиломанія — це розлад, що характеризується помітною втратою волосся у зв'язку з періодичною нездатністю протистояти потягу висмикувати волосся. Висмикуванню волосся зазвичай передує наростаюче напруження, а після висмикування відчувається почуття полегшення і задоволення.
   Розлади статевої ідентифікації (розлади потягів)
   Транссексуалізм — це бажання жити і бути прийнятим як особа протилежної статі, що поєднується з почуттям неадекватності чи дискомфорту від своєї анатомічної статі й бажанням змінити її, тобто отримати гормональне і хірургічне лікування з метою зробити своє тіло таким, яке відповідатиме параметрам вибраної статі.
   Для діагностики такого розладу в особи має існувати стійка транс-сексуальна ідентифікація протягом принаймні двох років, що не повинно бути симптомом іншого психічного захворювання, такого як шизофренія, чи різних генетичних і хромосомних аномалій.
   Транссексуали іноді живуть подвійним життям: на роботі й у суспільстві є особами однієї статі, а дома чи у вузькому колі знайомих намагаються продемонструвати себе особою протилежної статі.
   При поглибленні розладу статевої ідентифікації окремі пацієнти наполягають на хірургічній операції зі зміни своєї статі. Такі операції здійснюються як в Україні, так і в багатьох інших країнах світу. Однак це можливо лише після висновків сексопатолога й ендокринолога, консультації психіатра, який повинен констатувати форму транссексуалізму і відсутність будь-яких інших психічних розладів. Після хірургічного втручання такому пацієнтові можуть бути видані документи, що засвідчують його як особу протилежної статі зі зміною відповідно й імені.
   Особи з такими розладами статевої ідентифікації рідко вчиняють правопорушення.
   Трансвестизм подвійної ролі означає носіння одягу протилежної статі, що стає частиною способу життя з метою одержання задоволення від тимчасового відчуття своєї приналежності до протилежної статі, але без бажання змінити стать. Перевдягання не супроводжується порушенням, що відрізняє цей розлад від фетишистського трансвестизму.
   Фетишизм — це використання будь-якого предмету як стимулу для сексуального збудження і сексуального задоволення (одяг, взуття тощо), що досягається звичайним шляхом (наприклад, надягаючи на партнера особливий одяг). Фетиші можуть варіювати і мати різне значення для індивідуума. Фетишизм може бути встановлений лише тоді, коли фетиш є найзначнішим джерелом сексуальної стимуляції чи необхідним для задоволення сексуального потягу.
   Фетишистські фантазії спостерігаються часто, але не вважаються розладом доти, поки не призводять до ритуальних дій, що стають нездоланними і перешкоджають здійсненню статевого акту, викликаючи в індивідуума страждання. Фетишизм притаманний здебільшого чоловікам.
   Фетишистський трансвестизм — це вдягання одягу протилежної статі переважно для досягнення сексуального збудження і задоволення. Цей розлад необхідно диференціювати від простого фетишизму на підставі того, що фетишистські предмети чи одяг не тільки вдягаються, а й використовуються так, щоб зробити зовнішність суб'єкта схожою на зовнішність протилежної статі. Найчастіше вдягається кілька предметів або повний комплект одягу, включаючи перуку і косметику. Фетишистський трансвестизм відрізняється від транссексуального чітким зв'язком із сексуальним порушенням і сильним бажанням зняти одяг після досягнення оргазму чи при зниженні сексуального збудження. Фетишистський трансвестизм можна вважати ранньою стадією формування транссексуалізму.
   Вуайєризм — це періодична чи постійна потреба спостерігати за особами, які роздягаються чи займаються сексом. Ці спостереження викликають статеве збудження й мастурбацію і здійснюються потай від особи чи осіб, за якими спостерігають.
   Крім названих існує багато інших видів розладів сексуальної переваги зокрема непристойні телефонні дзвінки; дотик до людей і тертя по них у багатолюдних місцях чи громадському транспорті задля сексуальної стимуляції (фроттеризм); сексуальні дії з тваринами (зоофілія); стиснення кровоносних судин чи удушення для посилення статевого збудження; віддавання переваги партнерам з анатомічними дефектами, наприклад з ампутованою кінцівкою.
   Еротична практика так само є різноманітна, і багато її видів зустрічається дуже рідко, щоб використовувати спеціальний термін для визначення кожного з них. Такі вади, як ковтання сечі, замащення фекаліями, уколи шкіри чи сосків, можуть бути частиною поведінкового репертуару при садомазохізмі.
   Розлади сексуальної переваги (парафілії). У психіатричній класифікації існує багато видів парафілії, однак судово-психіатричне значення мають кілька форм: педофілія — потяг до дітей; ексгібіціонізм — оголення власних статевих органів; геронтофілія — потяг до осіб літнього віку; некрофілія — полові акти з трупами; садомазохізм — заподіяння болю при статевому акті чи отримання статевого задоволення від болю.
   Ексгібіціонізм — це періодична чи постійна схильність до демонстрації власних статевих органів незнайомим людям (особам протилежної статі) у громадських місцях, без пропозиції чи намірів до близького статевого контакту. Під час демонстрації спостерігається статеве збудження, яке часто супроводжується мастурбацією. Цей розлад сексуальної переваги може виявлятися тільки в періоди емоційного стресу чи особистісної кризи і тривалі періоди не виявлятися.
   Педофілія — це статевий потяг до дітей препубертатного чи раннього пубертатного віку. Для одних педофілів цікаві тільки дівчатка, для інших — тільки хлопчики, треті цікавляться дітьми різної статі. Такі розбещені дії супроводжуються показом порнографії, роздяганням дітей, оглядом їхніх статевих органів, мастурбацією, іноді статевими актами як у звичайній, так і у збоченій формі. Особи, які виявляють ознаки педофілії, відвідують школи, дитячі майданчики, чекають дітей біля ліфтів, влаштовуються на роботу в дитячі установи, де легше знайти об'єкт для збочених потягів. Педофілія може поєднуватись із садизмом. У такому разі дітям заподіюють тілесні ушкодження, іноді тяжкі й несумісні з життям. Педофілію слід відрізняти від статевих актів з дітьми, які вчиняють особи з ознаками хронічного алкоголізму, що свідчить не так про розлади статевих потягів, як про ступінь алкогольної деградації особистості обвинувачуваного. Педофілія рідко спостерігається у жінок.
   Садомазохізм — це сексуальна активність із заподіянням болю чи приниженням. Якщо індивідуум бажає сам піддаватись такій стимуляції, це називається мазохізмом; а якщо він бажає бути її джерелом — садизмом. Часто індивідуум одержує сексуальне задоволення як від садистичної, так і від мазохічної активності.
   Діапазон садистичних актів доволі широкий — від докорів і образ до жорстокого побиття і нанесення тілесних ушкоджень аж до вбивства. Такі особи іноді одержують статеве задоволення, вступаючи у статеві акти з жертвою, яка перебуває у стані передсмертної агонії. Іноді оргазм настає лише від виду страждань партнера. Садистичні прояви часто виявляються з дитинства, коли діти зазнають насолодження від того, що страждають тварини, прагнуть побити їх, підвісити, підпалити, убити. Таку саму схильність вони можуть виявляти до друзів і однолітків. У подальшому жорстокість стає рисою їхнього характеру і виявляється у статевих стосунках з партнером. У судово-психіатричній практиці ці розлади зустрічаються частіше за інші види патологічних потягів. Можливо, це пов'язано з тим, що садомазохісти вчиняють тяжкі правопорушення (катування жертви, убивства, знущання над тілом загиблого) і тому стають об'єктом судово-психіатричної експертизи.
   Як засвідчує практика, такі особи скоюють серійні вбивства, які іноді обчислюються десятками жертв. У звичайному житті садомазохісти не виявляють ознак соціальної дезаптації, не створюють враження осіб з аномаліями психіки, тому такі злочини дуже важко розслідувати.
   Іноді в однієї людини може спостерігатися кілька сексуальних збочень, без чіткої переваги будь-якого з них. Найчастіше поєднуються фетишизм, трансвестизм і садомазохізм.
   Геронтофілія — це розлад сексуальної переваги, коли статеві акти відбуваються з літніми і старими людьми. Геронтофілія є порівняно рідкісним збоченням, що найчастіше супроводжується садистичними тенденціями чи жорстокими вбивствами.
   Некрофілія — це статевий потяг до трупів. Спостерігається переважно у чоловіків і формується в осіб з глибокими формами психопатій чи у психічно хворих. Некрофілами часто є працівники моргів, цвинтарів. В експертній судово-психіатричній практиці некрофіли виявляються рідко й зазвичай притягаються до кримінальної відповідальності за хуліганство і знущання над трупами і могилами.
   Психологічні й поведінкові розлади, пов'язані із сексуальним розвитком і орієнтацією. Сучасна сексопатологія і психіатрія до розладів статевої орієнтації зараховують чоловічий і жіночий гомосексуалізм (мужолозтво, лесбіянство). Ставлення до цих форм сексуальних порушень у сексопатологів, психіатрів і законодавців не однозначне. Жіночий гомосексуалізм у світовому законодавстві ніколи не переслідується законом. В окремих країнах світу чоловічий гомосексуалізм вважається кримінально караним.
   Чисті форми гомосексуалізму спостерігаються вкрай рідко. Найчастіше виявляються бісексуальні акти, коли особи в ситуації ізоляції вчиняють гомосексуальні статеві дії (тривалі плавання, виправні колонії, в'язниці тощо), а у звичайному житті мають нормальні статеві стосунки.
   Судово-психіатрична оцінка розладів потягів. У судово-психіатричній практиці розлади звичок і потягів спостерігаються рідко. Водночас особи, які притягуються до кримінальної відповідальності за різні правопорушення, нерідко скаржаться на потяг до злодійства, підпалів, бродяжництва тощо. У цьому разі слід відокремлювати ці порушення потягів від помилкових. Останні мають характер зафіксованих антисоціальних звичок, способу життя, психологічних установок особистості. Судово-психіатрична оцінка осіб з наявністю таких форм поведінки спирається не на аналіз однотипних правопорушень, а на виявлення основної підстави, з якої вони виникають.
   Якщо зазначені форми поведінки виникають у хворих на шизофренію, маніакально-депресивний психоз, органічне ураження головного мозку, то вирішення експертних питань залежить від глибини і виразності психічних розладів, властивих основному захворюванню.
   Розладам потягів властиві такі закономірності: повторюваність однотипних діянь без будь-якого матеріального інтересу, неприховування протиправного діяння, його патологічне мотивування, підпорядкованість дій характеру потягу.
   Розлади потягів зазвичай не виявляються ізольовано, у пацієнтів спостерігається їх раннє формування і трансформація одних потягів в інші, а іноді виявляється кілька форм порушеного потягу. Тому кількаразові притягнення до кримінальної відповідальності за такі діяння, як підпали, статеві правопорушення, вбивства, повинні бути підставою для призначення судово-слідчими органами судово-психіатричної експертизи.
   Особи, в яких у період судово-психіатричної експертизи не виявилося розладів потягів, а констатувалися лише ознаки психопатій і залишкові явища органічного ураження головного мозку, а отже, вони здатні усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними, визнаються осудними.
   Судово-психіатрична оцінка осіб, які страждають на розлади потягів, незалежно від їх змісту не однозначна. Якщо порушення потягів не досягають ступеня нездоланності за наявності часткового критичного ставлення до своїх діянь, боротьби мотивів перед правопорушенням чи які перебувають на стадії формування, доцільно застосувати ст. 20 КК України, що передбачає наявність такого психічного розладу, який позбавив особу можливості повною мірою усвідомлювати значення своїх дій або керувати ними. Застосування обмеженої осудності до осіб з порушенням потягів передбачає наявність у діяннях цих осіб мотивації правопорушення, що відповідає формі порушених потягів.
   Якщо ж розлади потягів стають основною ознакою, поєднуються з особистістю, не піддаються корекції, порушена критична оцінка поведінки загалом, слід застосовувати статтю про неосудність.
   Особам, які визнані обмежено осудними, можуть призначатись амбулаторні примусові заходи медичного характеру. Особам з розладами потягів, які визнані неосудними, внаслідок їх підвищеної соціальної небезпеки обов'язково призначаються примусові заходи медичного характеру в психіатричній лікарні із суворим наглядом.