7.1. Розлад зрілої особистості й поведінки у дорослих (психопатії)

   Розлади зрілої особистості та поведінки у дорослих включають клінічно значущі стани чи поведінкові типи, які мають тенденцію до стійкості та є вираженням характеристик властивого індивідууму стилю життя і способу ставлення як до себе, так і до інших. Деякі з цих станів і типів поведінки з'являються рано у процесі індивідуального розвитку як результат впливу конституціональних факторів соціального досвіду, у той час як інші розлади зрілої особистості й поведінки здобуваються пізніше як наслідок перенесених психічних захворювань (шизофренії, епілепсії, органічного ураження головного мозку, хронічного алкоголізму, наркоманії тощо).
   Розлади зрілої особистості й поведінки охоплюють глибоко укорінені моделі поведінки, що виявляються постійними і стійкими відповідними реакціями на широкий діапазон міжособистісних і соціальних ситуацій. Вони становлять або надмірні, або істотні відхилення від звичайного способу життя пересічного індивідуума з властивими йому в цій культурі особливостями сприйняття, мислення, відчуття і особливо формами міжособистісних відносин.
   Кожний поведінковий стан у цій групі може бути класифікований відповідно до переважної, головної форми поведінкових проявів. Тому всі особистісні розлади поділяються на кластери характерних рис.
   Особистісні розлади з'являються в дитинстві чи підлітковому віці і зберігаються в період зрілості. Тому діагноз особистісного розладу навряд чи адекватно ставити до досягнення особою 17 років.
   Зміни особистості, на відміну від розладів зрілої особистості й поведінки, здобуваються переважно в дорослому житті внаслідок важких або тривалих стресових станів, екстремальних подій, глибоких психічних розладів і захворювань або травм головного мозку.
   Специфічний розлад особистості — це важке порушення характерологічної конституції і поведінкових тенденцій індивідуума, що охоплюють кілька сфер особистості й майже завжди супроводжуються особистісною та соціальною дезінтеграцією.
   До діагностичних критеріїв розладів особистості належать такі:
   - помітна дисгармонія в особистісних позиціях і поведінці, що охоплює кілька сфер функціонування (афективність, збудливість, контроль спонукань, процеси сприйняття і мислення), а також стиль стосунків з іншими людьми;
   - хронічний характер аномального стилю поведінки, який є всеосяжним і чітко порушує адаптацію в широкому діапазоні особистісних і соціальних ситуацій;
   - вищезгадані прояви завжди виникають у дитинстві чи підлітковому віці й тривають у період зрілості;
   - розлад особистості призводить до значного особистісного дистресу;
   - часто, але не завжди розлад особистості супроводжується істотним погіршенням професійної і соціальної продуктивності.
   Підставою для діагностики більшості наведених підтипів є наявність принаймні трьох з перелічених характерологічних ознак чи особливостей поведінки.
   До прийняття Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду розлади особистості й поведінки у вітчизняній психіатрії називалися психопатіями.
   У той час одні автори поділяли психопатії на форми за аналогією з великими психозами й розрізняли епілептоїдну, шизоїдну, циклоїдну та параноїдну їх форми; інші проводили паралелі між особистісними порушеннями і загальною конституцією людини — астенічні й пікнічні; треті поділяли психопатії за фізіологічною ознакою на збудливі й гальмівні типи; четверті поряд з конституціональними формами велику роль вбачали у формуванні аномальних типів поведінки — зовнішніх, мікросоціальних негативних впливів (асоціальні форми поведінки батьків, їхня алкоголізація, рання втрата батьків, неповна родина, перебування у виправних колоніях підлітків тощо).
   У таких випадках поняття психопатії замінювали терміном "соціопатія".
   Поширеність серед населення психопатичних особистостей залишається нині невідомою. До психіатричної служби найчастіше потрапляють лише важкі психопати чи психопатичні особистості у стані декомпенсації.
   Про частоту аномалій характеру свідчить великий обсяг статистичних даних. Так, у ФРН вони становлять 0,7:1000 населення, у США — 3,1:1000; за іншими даними аномалії виявляються у діапазоні 5-15 % дорослого населення. Серед підекспертних, які піддаються судово-психіатричній експертизі, психопатичні особистості становлять 8-12 %. Значно частіше розлади особистості діагностуються в середовищі ув'язнених, і тому існує думка про підвищену криміногенність осіб з аномаліями особистості. Однак у цьому разі не враховуються особливості ситуації, в якій перебувають засуджені. Відомо, що психогенні фактори сприяють виявленню психопатичних ознак і аномалій поведінки. Тому ці показники не завжди правильно порівнювати з даними в загальній популяції населення.
   Згідно з останніми класифікаціями найбільшою мірою серед населення поширені істеричні й збудливі розлади особистості, найменшою — параноїдні; інші форми розладів виявляються приблизно рівномірно.
   Емоційно нестійкий розлад особистості (збудлива психопатія) вирізняється постійною емоційною напруженістю, дратівливістю аж до нападів люті.
   Як правило, афективне реагування хворих не відповідає приводу й силі подразника. Такі особистості після афективних розрядів шкодують про те, що трапилося, проте згодом у відповідних обставинах знову стають збудливими і дратівливими. Їм властиві підвищена вимогливість до поведінки оточуючих, крайній егоїзм, себелюбність, уразливість і підозрілість. Ці люди схильні до конфліктів, властолюбні, уперті, причепливі до дрібниць, вимагають безапеляційного підпорядкування своїй думці, покірливості, не терплять заперечень. У них спостерігаються коливання настрою (дисфорії) полярного типу, що виникають спонтанно чи з незначного приводу. У такі періоди вони особливо розлючені й дратівливі, причепливі до оточуючих, створюють конфліктні ситуації, а потім бурхливо реагують на події, що відбуваються. Мислення збудливих особистостей тісно пов'язане з емоційним станом, коли вони всупереч логіці наполегливо обстоюють свою думку; у підлітковому віці вони часто тікають з дому, бродяжать. З огляду на особистісні особливості вони люблять грати в азартні ігри, зловживати алкогольними напоями і наркотичними засобами. На піку афекту такі особи стають або агресивними, або аутоагресив-ними, коли наносять самі собі ушкодження — найчастіше неглибокі порізи, переважно на грудях, животі, ліктьових згинах. Свою поведінку вони завжди пояснюють побутовими ситуаціями, у життєвих негараздах звинувачують оточуючих і збіг обставин. Така форма розладів особистості виявляється доволі рано (у пізньому дитячому і підлітковому віці); у похилому віці такі особистості стають скаредними, схильними до накопичення, у них з'являються риси святенництва, злопам'ятства, жорстокість, схильність до шукання правди.
   Істеричний розлад особистості (психопатія істерична) характеризується егоцентризмом, прагненням здаватись у власних очах і серед оточення значною особистістю, що об'єктивно не відповідає реальності. Бажання привернути до себе увагу оточуючих виявляється у таких осіб у самодраматизації, театральності, демонстративності, позерстві. Вони постійно прагнуть бути в центрі уваги, емоційно жваві, здатні до наслідування різних форм поведінки, фантазування, псевдо-логії. У відповідь на несприятливі ситуації виявляють бурхливі афективні реакції з риданнями, виразною жестикуляцією, "розігруванням" різних сцен, що часто закінчуються істеричними нападами, биттям посуду, погрозами самогубства. Однак суїцидальні спроби у них зустрічаються рідко і тільки тоді, коли хворі не здатні цілком оцінити реальну ситуацію. В окремих випадках прояви істеричних психопатій бувають складнішими і виявляються в істеричних паралічах, парезах, почутті ядухи ("грудка в горлі"), сліпоті, глухоті, розладах ходи (астазія-абазія). Усі зазначені порушення минущі, виникають у психотравмуючих ситуаціях і зникають після їх завершення. Однак істеричні форми реагування на ситуацію згодом закріплюються і надалі виявляються у вигляді кліше, що й визначає особливості поведінки таких осіб. Істеричні психопатії виявляються доволі рано (у віці 4-6 років) і на ранніх етапах мають форму аномальної поведінки, що значною мірою визначається умовами виховання й оточення. Остаточне формування розладів особистості такого типу настає до 20 років. На цьому етапі відбувається стабілізація істеричних розладів, які виявляються у незрілості психіки, емоційній лабільності, перебільшеному вираженні своїх емоцій; підвищеній навіюваності і легкому впливові навколишніх обставин на їхні судження і вчинки; постійному прагненні до стану збудження, інтриганства; проявах неадекватної звабливості в зовнішньому вигляді й поведінці, надмірній заклопотаності своєю фізичною привабливістю; егоцентризмі, тобто у власних життєвих невдачах і неприємностях вони обвинувачують оточення і збіг обставин; легкому виникненні образи і постійному маніпулюванні поведінкою для задоволення власних потреб. Найвиразніше істеричні розлади виявляються в період статевого дозрівання й в інволюційному віці (період клімаксу).
   Істеричну психопатію прийнято вважати жіночою патологією особистості. Однак дослідження засвідчують, що у чоловіків такі розлади особистості зустрічаються так само часто.
   Шизоїдний розлад особистості (психопатія шизоїдна) характеризується замкнутістю, схильністю приховувати свої почуття, зовнішньою холодністю, відірваністю суджень від реальності. У таких осіб відсутні внутрішня єдність і послідовності психічної діяльності, натомість наявні примхливість і парадоксальність емоційного життя. Емоційна дисгармонія виявляється у поєднанні підвищеної чутливості до одних аспектів життя й емоційної холодності до інших. Шизоїд патологічно замкнутий, відчужений від людей, довірливих міжособистісних зв'язків, нечутливий до переважаючих соціальних норм і умов поведінки. Він живе у світі власних фантазій і уявлень про реальне життя, схильний до власних умовиводів і теоретичних суджень, його мало що може тішити. Зовні такі особи виглядають диваками, ексцентричними, зі слабкою відповідною реакцією як на похвальбу, так і на критику. Їхні емоційні реакції часто несподівані й зовні здаються неадекватними. Вони не здатні співпереживати чужому лиху й неприємностям і тому виглядають відчуженими й емоційно холодними, нездатними виявляти теплі й ніжні почуття до інших людей, так само як і гнів. Водночас хворі часто інтелектуально обдаровані, схильні до нестандартних умовиводів і логічних побудов, абстрактних і несподіваних висновків. Світ фантазій шизоїдів доволі багатий, відвернений від реального життя і повсякденних подій. Це світ мистецтва, парапсихології, космічних проблем. Про шизоїдні особистості іноді кажуть: "Це будинок із закритими ставнями і багатими бенкетами всередині".
   Увага і вибіркова емоційна забарвленість шизоїдів спрямовані тільки на питання, які їх цікавлять, за межами яких вони розсіяні й не виявляють жодних інтересів. Навіюваність і легковір'я в них поєднуються з упертістю й активністю щодо досягнення власної мети. Моторні функції шизоїдних особистостей бідні. Вони часто позбавлені елементарної побутової пристосованості до реалізації своїх потреб, водночас, вирізняються підвищеною активністю і цілеспрямованістю щодо обстоювання своїх цілей і висновків.
   Залежно від емоційних форм реагування розрізняють шизоїдів сенситивних і холодних. Сенситивний шизоїд вразливий, недовірливий, чутливий, схильний заносити все, що відбувається в житті інших, на власний рахунок. Холодний шизоїд відлюдкуватий, живе у світі власних фантазій, позбавлений співпереживання, боязкий, нетовариський, схильний до формування надцінних ідей.
   Ананкастний, обсесивно-компульсивний розлад особистості (астенічна і психастенічна психопатія) характеризується її невпевненістю в собі й своїх вчинках, схильністю до постійного самоаналізу і самоконтролю, підвищеною вразливістю, боязкістю і надмірною схильністю до сумнівів і обережності. Їхня невпевненість у собі часом набуває характеру нав'язливих сумнівів і підозр. Вони постійно перевіряють завершеність своїх дій, своєчасність виконаної ними роботи та її якість, чи зачинені двері й шафи, чи погасили вони газ і світло, чи не забули зробити те, що їм було доручено. Вони постійно відчувають тривогу аби не спізнитися на роботу чи на зустріч. Особистості з ананкастним, обсесивно-компульсивним розладом (психастеніки) завжди і в усьому сумніваються, їм важко прийняти будь-яке рішення, але якщо воно прийнято, знову виникають тривожні побоювання в його правильності, а також у своїх можливостях виконати це рішення, тому вони постійно розмірковують про різні ситуації і при цьому завжди невдоволені собою. Цим особам притаманне постійне почуття тривоги через найменше соматичне неблагополуччя, що спричинює іпохондричні переживання з переоцінкою різних ознак розладу здоров'я. Водночас під час виконання будь-якої роботи психастенік надзвичайно ретельний, скрупульозний, обов'язковий і педантичний, постійно заклопотаний деталями, правилами, переліками, порядком, організацією роботи чи графіками, а постійне прагнення до досконалості часто є перешкодою до своєчасного розв'язання завдання. Такого самого він вимагає від близьких і співробітників, часто викликаючи їхнє негативне ставлення до себе. Підвищена педантичність, схильність до соціальних умовностей, ригідність і упертість, надмірна сумлінність, скрупульозність і неадекватна заклопотаність продуктивністю своєї діяльності шкодять їх міжособистісним відносинам і одержанню задоволення. Разом з тим психастеніки часто виснажуються, і тому через постійні сумніви й нездатність до тривалого напруження, не завжди продуктивною виявляється їхня виробнича діяльність. Психастеніки погано почуваються в нових ситуаціях, коли у них ламаються стереотипи поведінки, що підсилює їхні нав'язливі сумніви, вразливість і розгубленість. У конфліктній ситуації такі особистості боязкі, сором'язливі, нерішучі. Однак за індивідуально психотравмуючих обставин у них можуть виявлятись афективні реакції з розлюченістю та агресивністю, що виглядає як дисонанс з основними особистісними формами поведінки.
   Параноїдний розлад особистості (паранояльна психопатія) характеризується надмірною чутливістю до невдач і відмовлень; підозрілістю і загальною тенденцією до перекручування фактів шляхом неправильного тлумачення нейтральних чи дружніх дій інших людей як ворожих чи презирливих; тенденцією постійно бути незадоволеним кимсь, нездатністю вибачати образи, заподіяння шкоди; войовничо-педантичне ставлення до питань, пов'язаних з правами їх особистості; невиправдані підозри, які постійно відновлюються, щодо сексуальної вірності статевого партнера; тенденції до переживання своєї підвищеної значущості, що виявляється в постійному занесенні того, що відбувається, на власний рахунок. Основною ознакою параноїдних особистостей є схильність до створення надцінних ідей, які в подальшому впливають на їхню поведінку.
   Надцінні ідеї на відміну від маячних тісно пов'язані з реальними подіями і більш конкретні за змістом.
   Дисоціальний розлад особистості виявляється у грубій невідповідності між поведінкою і домінуючими соціальними нормами, характеризується байдужістю до почуттів інших осіб; грубою і стійкою позицією безвідповідальності й зневаги до соціальних правил й обов'язків; нездатністю підтримувати взаємовідносини за відсутності утруднень у їх становленні; вкрай низькою толерантністю до фрустрацій, а також низьким порогом розряду агресії, включаючи насильство; нездатністю відчувати почуття провини і застосовувати свій життєвий досвід, особливо пов'язаний з покаранням; вираженою схильністю до звинувачування оточуючих у своїх невдачах чи пристойного пояснення власної негативної поведінки, що постійно приводить суб'єкта до конфлікту із суспільством.
   Тривожний розлад особистості характеризується постійним загальним почуттям напруженості й важких передчуттів; соціальною нездатністю, особистісною непривабливістю і приниженістю стосовно інших; підвищеною заклопотаністю критикою на свою адресу чи не-сприйманням у різних соціальних ситуаціях; небажанням спілкуватися без гарантій симпатії; обмеженістю життєвого укладу через потребу в постійній фізичній безпеці; ухилянням від соціальної чи професійної діяльності, що може бути пов'язана зі значущими міжособистісними контактами через страх критицизму, несхвалення чи нехтування. Це створює у хворої особи підвищену тривожність, чутливість і вразливість.
   Залежний розлад особистості характеризується активним чи пасивним перекладанням на інших прийняття більшості важливих рішень у своєму житті; підпорядкуванням власних потреб потребам інших осіб, від яких залежить пацієнт, і неадекватною піддатливістю їх бажанням; небажанням висувати потрібні вимоги до людей, від яких індивідуум залежить; почуттям незручності чи безпорадності на самоті через надмірний страх нездатності до самостійного життя; побоювання бути покинутим особою, з якою існує тісний зв'язок, і залишитися на самоті; обмеженою здатністю приймати повсякденні рішення без посилених порад і підбадьорення з боку інших осіб; сформованою уявою про себе як безпорадну, некомпетентну людину, яка не має волі й життєстійкості.
   Хронічні зміни особистості внаслідок перенесеної катастрофи. Ця група включає розлади зрілої особистості й поведінки, що розвинулися в індивідуума без попереднього особистісного розладу в результаті катастрофічних чи надміру тривалих стресів. Зміни не повинні бути проявом психічного розладу чи залишковим симптомом попереднього психічного розладу. Хронічна зміна особистості може розвитися після стресу від катастрофи. Стрес може виявитись таким важким, що немає необхідності враховувати індивідуальну вразливість для пояснення його глибокого впливу на особистість. Як приклади можна навести перебування в концентраційних таборах, катування, стихійні лиха, становище заручника, захоплення в полон з постійною тривогою за власне життя.
   Хронічні зміни особистості виявляються в порушеннях у міжособистісному, соціальному і професійному функціонуванні у вигляді ворожого чи недовірливого ставлення до світу; соціальної відгородженості; відчутті спустошеності, безнадії, відчуженості, хронічного почуття хвилювання та існування на межі. Такі зміни з особистістю повинні тривати щонайменше два роки.
   Динаміка розладів особистості принципово відрізняється від перебігу психічних захворювань, коли зміни клінічної картини визначаються стадіями і формами перебігу хвороби. При розладах особистості основними є чутливість особистості до зовнішніх стресових факторів, залежність проявів особистісних аномалій від вікових кризів. Тому періодами підвищеного ризику загострення і виразного прояву патологічних характерологічних особливостей є пубертатний і клімактеричний вік. У пубертатному віці виявляється і формується більшість форм аномалій особистості, в інволюційному (клімактеричному) віці спочатку загострюються особистісні риси, а після збільшення атеросклеротичних змін психіки їх приглушення.
   У зрілому віці у деяких осіб завдяки механізмам адаптації виробляються вторинні особистісні риси, які можуть компенсувати порушення поведінки, і тоді настає відносна стабілізація розладів особистості.
   У стресових ситуаціях у осіб з розладами особистості можуть виникати особливі форми реагування у вигляді психопатичних реакцій і станів декомпенсації рис характеру.
   У клінічній картині декомпенсацій часто виявляються також психогенні розлади у вигляді слізливості, порушень сну, зниженого настрою чи ажитації, метушливості, зниження працездатності. Стани декомпенсації можуть мати різний ступінь виразності. У такі періоди, як правило, найвиразніше виявляються явища соціальної дезадаптації (часта зміна роботи, розпад родини, алкоголізація, серія конфліктів із з'ясуванням стосунків). Частота і виразність декомпенсацій визначають загальну динаміку й глибину патології, а також мають важливе значення при експертній оцінці стану особи з розладами особистості й поведінки.
   Судово-експертна оцінка розладів особистості. Юридична практика і наукові дослідження останніх років свідчать про те, що більшість осіб з розладами особистості й поведінки вчиняють протиправні діяння, які за частотою і мотивацією збігаються зі злочинами осіб, які не виявляють аномалій особистості. Однак існує група психопатій, у яких особливості патологічної особистості виявляються в мотивації їхніх суспільно небезпечних дій. Такі особливості найчастіше виявляють збудливі психопати, схильні до афективних деліктів; істеричні особи чинять протиправні діяння у вигляді шахрайства, крадіжок та інших діянь, пов'язаних з прагненням до "красивого життя". Підвищену суспільну небезпеку становлять і параноїдні особистості, які для привернення до себе уваги і реалізації власних паранояльних ідей, чинять убивства, замахи на убивства чи публічні акти самоспалення.
   Судово-психіатрична оцінка психопатій ґрунтується на загальних принципах, проте має і певні особливості. Переважна більшість осіб з таким діагнозом визнаються осудними (92-93 %), оскільки рівень їх особистісних розладів не виключає можливості усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними. Ускладнення виникають при констатації глибоких психопатій з несприятливими формами динаміки. У цьому разі експертне рішення може бути не однозначним. З урахуванням переважного порушення вольових функцій у осіб з розладами особистості за наявності частих і тривалих станів декомпенсацій та соціальної дезадаптації вони можуть бути визнані неосудними чи обмежено осудними як такі, що не можуть керувати своїми діями чи неповною мірою керувати діями.
   Примусові заходи медичного характеру особам з розладами особистості, які визнані неосудними, призначаються на загальних принципах з урахуванням суспільно небезпечного діяння й особливостей їх психічного стану. Особи, які підпадають під дію ст. 20 (обмежена осудність) КК України, можуть направлятися як на примусове лікування, так і до місць позбавлення волі.
   У місцях позбавлення волі у засуджених з розладами особистості часто виникають стани декомпенсації. У цьому разі вони направляються на лікування до психіатричних лікарень у місцях позбавлення волі з подальшим поверненням їх після одужання для відбування покарання.
   У цивільному процесі особи з розладами особистості піддаються експертизі вкрай рідко. Такі особи, як правило, можуть правильно розуміти значення своїх дій і керувати ними і тому визнаються дієздатними.