6.2. Тимчасові хворобливі розлади психічної діяльності

   Це оборотні розлади, що виникають як реакція у відповідь на вплив стресової ситуації (психічної травми). Розрізняють дві основні підгрупи оборотних розладів: невротичні, пов'язані зі стресом, і соматоформні (див. розд. 7); реактивні (психогенні) психози. Розглянемо докладніше другу підгрупу.
   Основною клінічною ознакою реактивних (психогенних) психозів є продуктивна психотична симптоматика (маячення, галюцинації, загальмованість психічних процесів, кататонічні прояви), що не спостерігається при неврозах. Можливість розвитку реактивного психозу після стадії неврозу, а також формування невротичного стану після перенесеного реактивного психозу свідчать про нозологічну єдність психогенних психозів і неврозів.
   Реактивна депресія може виявлятись у психічно здорових осіб, які перебувають у психотравмуючій (судово-слідчій) ситуації і може коливатися від незначно вираженої пригніченості до порівняно глибокої туги, що безпосередньо пов'язана з такою ситуацією. Загальмованість інтелектуальної діяльності не різко виражена, характернішим є своєрідне порушення плину уявлень, що зумовлюється концентрацією уваги на вузькому колі ідей, безпосередньо пов'язаних з майбутніми наслідками, судом, можливим покаранням. Хворі не можуть позбутися важких думок і переживань, оцінюють минуле й нинішнє у похмурих тонах, побоюються за майбутнє. У психотравмуючих ситуаціях (розмови про справу, листи з дому тощо) спостерігається тимчасове погіршення стану з переходом депресивної симптоматики у депресивно-астенічну.
   При спонтанному зворотному розвитку, а також у результаті терапії чи зміни несприятливої ситуації психічна діяльність поступово відновлюється, однак тривалий час ще спостерігається стан постреактивної астенії.
   Клінічний варіант депресій з параноїдною симптоматикою характеризується тим, що на тлі депресії, яка поглиблюється, виникають ідеї відносин, переслідування, маячна інтерпретація довкілля. Хворі зазначають, що оточуючі якось особливо уважно розглядають їх, вважають, що за ними стежать за дорученням слідчих органів, сусіди по палаті рухами і жестами немов "натякають", що їх очікує важке покарання, у газетах і по радіо повідомляють про вчинені ними злочини.
   Перебіг депресивно-параноїдного стану триває два-три місяці. У разі зміни ситуації чи при лікуванні насамперед зникає маячна інтерпретація довкілля. Депресія стає менш глибокою і адекватнішою, поступово зникає психомоторна загальмованість, з'являється критичне ставлення до перенесеного хворобливого стану.
   Дисоціативні розлади (істеричний психоз). Загальні ознаки дисоціативних розладів, полягають у частковій або повній втраті нормальної інтеграції між пам'яттю про минуле, усвідомленням ідентичності відчуттів, з одного боку, і контролюванням рухів тіла — з іншого. При дисоціативних розладах свідомий контроль над пам'яттю і відчуттями, які формують безпосередню увагу, порушується до такої міри, що зникає контроль над рухами, які необхідно виконувати. Дисоціативні розлади — це реакція на значну психотравмуючу ситуацію, стрес, що безпосередньо перебуває у причинно-наслідковому зв'язку з цією подією, з невирішеними проблемами чи порушеними міжособистісними відносинами.
   Дисоціативна амнезія — це втрата пам'яті про нещодавні важливі події. Вона не зумовлена органічним психічним захворюванням і надто виражена, щоб пояснюватися звичайною безпам'ятністю чи втомою. Амнезія виникає тільки на травматичні події, такі як нещасні випадки чи несподівана втрата близьких, тому вона буває частковою і вибірковою. Дисоціативна амнезія переважно ретроградна і найчастіше зустрічається у свідків і потерпілих. Найважче відрізнити її від свідомої симуляції, пов'язаної з можливим тюремним ув'язненням.
   Дисоціативний ступор діагностується на підставі різкого зниження чи відсутності довільних рухів і нормальних реакцій хворого на зовнішні стимули, такі як світло, шум, дотик. Тривалий час хворий лежить чи сидить нерухомо. При цьому у нього цілком чи майже цілком відсутня мова, спонтанні й цілеспрямовані рухи, може виявлятися порушення свідомості. М'язовий тонус, положення тіла, подих, а іноді й розплющення очей та координовані їх рухи такі, що стає зрозумілим, що хворий не перебуває ні у стані сну, ні в несвідомому стані.
   Психогенна сплутаність (синдром Ганзера) виникає у психотравмуючій ситуації і виявляється в гострому сутінковому розладі свідомості, неправильних відповідях на прості запитання, істеричних розладах чутливості й іноді галюцинаціях. Хворобливий стан з гострим перебігом триває кілька днів. Після видужання людина не пам'ятає цього періоду часу. Нині в судово-психіатричній клініці цей синдром не виявляється.
   Найчастіше в судово-психіатричній клініці спостерігається синдром псевдодеменції (позірне слабоумство), що виявляється в неправильних відповідях на запитання (мимовільна мова) і неправильних діях (мимовільні дії), коли у хворих з'являється раптове глибоке слабоумство, що згодом зникає.
   Синдром псевдодеменції формується поступово на тлі депресивно-тривожного настрою. Найчастіше цей синдром виникає в осіб з наслідками органічного ураження головного мозку травматичного, судинного чи інфекційного характеру, а також у психопатичних особистостей збудливого й істеричного типу.
   Явища мимовільної мови виявляються в тому, що хворий неправильно відповідає на прості запитання, не може назвати поточний рік, місяць, перелічити пальці на руці. Часто відповіді мають характер заперечення ("не знаю", "не пам'ятаю"), прямо протилежні правильним чи подібні за змістом, містять відповідь на попереднє запитання.
   Нині псевдодементний синдром спостерігається як окремі прояви у клінічній картині реактивної депресії чи маячноподібних фантазій.
   Синдром пуерилізму (від риег — хлопчик) виявляється в дитячих формах поведінки на тлі істерично звуженої свідомості. Виникає в осіб з тими самими характерологічними особливостями, що й псевдодеменція.
   У судово-психіатричній практиці найчастіше виявляються окремі ознаки пуерилізму, ніж цілісний пуерильний синдром. Найчастішими і найстійкішими симптомами пуерилізму є дитяча мова, дитячі рухи і дитячі емоційні реакції. У поведінці хворих відтворюються особливості психіки дитини, вони розмовляють тонким голосом з вередливою інтонацією, вибудовують фрази як діти, до всіх звертаються "ти", називаючи дядьками й тітками. Моторика рухів хворих так само має дитячий характер, вони бігають маленькими кроками, тягнуться до блискучих предметів, вередують, ображаються, плачуть, якщо не отримують те, що просять.
   Однак у дитячих формах поведінки пуерильних хворих можна помітити прояви життєвого досвіду дорослої людини, що створює враження деякої нерівномірності розпаду функцій (наприклад, дитяча шепелява мова й автоматизована моторика під час прийняття їжі; паління, що відбиває досвід дорослої людини). Тому поведінка хворих з пуерильним синдромом значно відрізняється від дитячої поведінки.
   Маячноподібні фантазії. У судово-психіатричній практиці цей термін вперше було застосовано для позначення клінічних форм, що зустрічаються переважно в умовах тюремного ув'язнення і характеризуються насамперед наявністю фантастичних ідей. Ці фантастичні ідеї займають проміжне становище між маяченням і звичайними фантазіями. Наближаючись до маячних ідей за змістом, маячноподібні фантазії вирізняються жвавістю, рухливістю, відсутністю стійкої переконаності хворого в їхній вірогідності, а також безпосередньою залежністю від зовнішніх обставин. Найчастіше ця форма розвивається в осіб з наслідками травматичного ураження головного мозку, а також у психопатичних особистостей.
   В одних випадках маячноподібні фантазії розвиваються гостро, на тлі пригніченого настрою, емоційного напруження з елементами тривоги, в інших — поступово.
   У клінічній картині цих станів переважають нестійкі ідеї величі, багатства, що у фантастичній і гіперболізованій формах відбивають заміщення важкої, непосильної для особистості ситуації конкретними за змістом фантастичними вигадками. Хворі розповідають про свої польоти в космос, про великі багатства, які вони мають, їхні великі відкриття, що мають державне значення. Окремі фантастичні маячноподібні ідеї не становлять систему, вирізняються строкатістю, часто суперечливістю. У змісті маячноподібних фантазій відбивається вплив психотравмуючої ситуації, світогляду хворих, рівня їхнього інтелектуального розвитку й життєвого досвіду і суперечить основному тривожному їх настрою. Фантазії можуть змінюватися під впливом зовнішніх чинників і запитань лікаря.
   Дисоціативні розлади моторики — це втрата здатності до руху кінцівок чи їх частин (параліч). Параліч може бути повним або частковим, коли рухи слабкі чи уповільнені. Можуть виявлятися й різні форми та ступені порушення координації (атаксія), особливо в ногах, що зумовлює вигадливу ходу чи нездатність стояти без сторонньої допомоги (астазія-абазія). Може спостерігатись також перебільшене тремтіння однієї з кінцівок чи всього тіла.
   Втрата почуттєвого сприйняття найчастіше виявляється в ділянці шкірної анестезії і зазвичай її межі свідчать про те, що це скоріше відбиває уявлення хворого про тілесні функції, аніж відповідає медичним знанням. Іноді виявляються ізольовані втрати у сферах почуттів, що не можуть зумовлюватися неврологічними ушкодженнями. Втрата почуттєвого сприйняття може супроводжуватися скаргами на парестезії.
   Утрата зору при дисоціативних розладах рідко буває тотальною, і при порушеннях зору найчастіше йдеться про втрату гостроти зору, його загальної неясності чи про звуження поля зорового сприйняття. Всупереч скаргам на втрату зору такі хворі зберігають звичайну загальну рухливість і моторну продуктивність.
   Набагато рідше, ніж втрата чутливості чи зору, у судово-психіатричній практиці виявляються дисоціативна психогенна глухота й аносмія (відсутність нюхової чутливості).
   Гострі та транзиторні психотичні розлади характеризуються: гострим початком (упродовж двох тижнів), швидкозмінною і різноманітною клінічною картиною, що позначається як "поліморфна", наявністю типових шизофренічних симптомів, виникнення яких пов'язано з гострим стресом. До цієї групи входять психогенний параноїд і галюциноз.
   Типовою стресовою подією може бути втрата близької людини, роботи, розлучення, тероризм, катування, арешт, осудження.
   Повне видужання, як правило, настає через два-три місяці, іноді тижнів чи навіть кілька днів. І тільки у невеликої частки хворих такі розлади можуть мати хронічний перебіг.
   Гострий і транзиторний психогенний параноїд найчастіше виникає після тривалого нервового напруження, безсоння у психопатичних (особистостей з гальмівними рисами характеру, в осіб у віці зворотного розвитку (після 50 років), а також в осіб з наслідками органічного ураження головного мозку (травматичної і судинної природи) після арешту чи у в'язниці. На початковій стадії у хворих з'являються незрозуміла болісна тривога, загальне емоційне напруження і занепокоєння, до яких згодом додаються легка зміна свідомості й недостатня чіткість сприйняття. Усе навкруги здається хворим дивним, незрозумілим, сприймається ними немов у тумані (явища дереалізації). Маячні ідеї особливого значення, відносин і переслідування мають інтерпретативний характер. Тематика параноїду відбиває психотравмуючу ситуацію. Хворі вважають, що в камері, де вони перебувають, їх оточують "підставні особи", які стежать за ними, "переморгуються", подаючи в такий спосіб "сигнали", збираються їх "убити", "отруїти". У незнайомих особах вони впізнають слідчого, суддю, колишніх ворогів. Хворі захищаються від уявних переслідувачів, побоюючись бути отруєними, відмовляються їсти, стають неспокійними, іноді агресивними. Такий стан може тривати два-три тижні, іноді місяць. Поступово хворі заспокоюються, стан страху змінюється на тугу і пригніченість, що відповідає реальній ситуації, а маячна інтерпретація зникає. Однак, не висловлюючи нових маячних ідей, хворі все одно залишаються впевненими в реальності подій, які вони пережили. Критичне ставлення до перенесених хворобливих переживань відновлюється поступово, водночас тривалий час спостерігається астенія.
   Гострі й транзиторні реактивні галюцинаторно-параноїдні психози виникають в осіб під час психотравмуючих ситуацій, пов'язаних з арештом, слідством і засудженням.
   Психогенний галюцинаторно-параноїдний синдром розвивається на тлі таких самих особистісних особливостей, що й психогенний параноїд, а також у психічно здорових осіб. Цей стан характеризується гострим розвитком усіх психотичних проявів, коли на тлі тривоги, безсоння, постійного обмірковування і пошуку виходу із ситуації, що склалася, цілеспрямоване мислення заміщується безупинним потоком уявлень. Окремі слова та незакінчені фрази швидко змінюють одні одних. З'являються спогади давно минулих епізодів. Хворі скаржаться, що мимоволі змушені думати про дрібниці. Поряд з напливом думки з'являється відчуття "витягування", "читання" думок, почуття "внутрішньої відкритості", слухові псевдогалюцинації. Хворі чують голоси "всередині голови" загрозливого змісту, які ображають їх і звинувачують. Голоси мають множинний характер, належать родичам, судді, слідчому, які часто у вигляді діалогу обговорюють поведінку хворого, загрожують йому, пророкують смерть. Хворі чують плач своїх дітей, рідних, які благають про допомогу.
   Велике місце у клінічній картині займають маячні ідеї відносин, особливої значущості й переслідування, постійного контролю, впливу, який здійснюється нібито за допомогою гіпнозу чи особливих апаратів. Усі маячні ідеї об'єднані загальним змістом і пов'язані із психотравмуючою ситуацією. На піку психотичного стану переважає страх, поведінка хворих цілком визначається галюцинаторно-параноїдними переживаннями.
   Судово-психіатрична оцінка реактивних станів. Кримінальні дії у стані реактивного психозу здійснюються рідко; зазвичай реактивні стани розвиваються після вчинення правопорушення.
   Якщо протиправні дії вчинені у стані реактивного психозу, природно, варто говорити про неможливість особи в той період усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними.
   Якщо реактивні стани виникають після здійснення правопорушення під час слідства, а також до чи після винесення вироку й у період відбування покарання, експерти повинні вирішити питання про осудність особи й оцінити її психічний стан після вчинення правопорушення.
   Згідно з ч. 3 ст. 19 КК України "не підлягає покаранню особа, яка вчинила злочин у стані осудності, але до постановлення вироку захворіла на психічну хворобу, що позбавляє її можливості усвідомлювати свої дії (бездіяльність) або керувати ними. До такої особи за рішенням суду можуть застосовуватися примусові заходи медичного характеру, а після одужання така особа може підлягати покаранню".
   При реактивних психозах, що мають короткочасний, цілком зворотний характер, видужання найчастіше настає в умовах експертного стаціонару. Тому вирішення питання про можливість участі підекспертного в досудовому чи судовому слідстві або про перебування його в місцях позбавлення волі не викликає утруднень. Утруднення виникають при вирішенні таких питань щодо осіб із затяжними реактивними психозами. Основне завдання експертизи в таких випадках полягає у визначенні глибини й важкості хворобливого стану, а також можливого його прогнозу.
   При вирішенні питань прогнозу і вибору практичних заходів щодо хворих з рецидивами при затяжній істеричній депресії необхідно враховувати, що клінічна картина повторних епізодів у цих випадках вибудовується за типом відпрацьованих кліше і не відбиває поглиблення первісної симптоматики. Тому при судово-психіатричному оцінюванні кожного повторного епізоду, однотипного за клінічною картиною з первісним, доцільно виходити з таких самих положень, що й при експертному оцінюванні первісного затяжного реактивного стану.
   При затяжних реактивних психозах, у клінічній картині яких основне місце посідають депресивні та депресивно-параноїдні синдроми, експертні утруднення пов'язані зі складністю відокремлення цих станів від шизофренії, що мала місце до скоєння суспільно небезпечних діянь. Крім того, реактивні психози з депресивними синдромами можуть набувати затяжного характеру. Тому з огляду на можливість діагностичних утруднень, а також на необхідність застосування у подібних випадках тривалої активної терапії найдоцільніше направляти хворих до психоневрологічних лікарень на примусове лікування до виходу з цього стану без вирішення питання про осудність, а після одужання і повернення цих осіб до експертної установи поставлені перед експертизою питання можуть бути вирішені.
   Якщо у процесі динамічного спостереження й активної терапії в умовах психіатричного стаціонару у хворих підтверджується психогенна природа захворювання й настає повне видужання, вони можуть бути осудними й нести відповідальність за вчинене чи продовжувати відбувати покарання, якщо це стосується засуджених.
   Припинення примусових заходів медичного характеру до хворих із затяжними тужливими депресивними і депресивно-параноїдними станами рекомендується тільки після повного їх одужання зі зникненням постреактивної астенії і відновлення критичного ставлення до перенесених хворобливих переживань.
   В окремих випадках затяжні реактивні стани характеризуються не лише тривалим, а й прогредієнтним перебігом, коли втрачається безпосередній зв'язок із психогенною травмою, натомість спостерігаються зростаючі глибокі й незворотні зміни психіки. Зазвичай затяжні реактивні психози розвиваються на патологічному ґрунті — при органічному захворюванні головного мозку (травматичного, судинного характеру), в осіб літнього віку — на тлі загострення хронічних соматичних захворювань тощо. Такі стани за сукупністю клінічних ознак необхідно кваліфікувати як хронічне психічне захворювання, що розвинулося після скоєння злочину з усіма юридичними наслідками.
   Нові питання постають у процесі експертизи у зв'язку з проявом останніми роками різноманітних форм психогенних невротичних депресій, що мають затяжний перебіг. Ці згладжені депресії, що не досягають психотичного рівня, супроводжуються певною дезорганізацією психічної діяльності. При цьому можливі коливання інтенсивності депресивного стану, що згодом значно поглиблюються. Тому при затяжному перебігу згладжених депресій направлення хворого на лікування до одужання, а не в суд є обґрунтованим, оскільки при цьому не обмежується його здатність у повному обсязі активно здійснювати передбачене законом право на захист своїх інтересів у суді.
   Іноді перед судово-психіатричною експертизою висувається питання про оцінку психічного стану учасників цивільного процесу, коли реактивний стан виникає після здійснення юридичного акту (вступ у шлюб, обмін житлової площі, складання заповіту, майнова угода тощо) і не позбавляє особу в момент його укладення можливості розуміти значення своїх дій та (або) керувати ними. Якщо хворий, перебуваючи у стані реактивного психозу, укладає юридичну угоду, то така можливість виявляється втраченою.
   Важче оцінювати психічний стан учасників процесу (позивачів і відповідачів) у період провадження судочинства, їх можливість брати участь у судовому розгляді в ролі однієї зі сторін (цивільна процесуальна дієздатність). У таких випадках основною є клінічна характеристика реактивного стану, оцінка основних психопатологічних розладів, їх невротичного чи психотичного рівня, які визначають здатність особи розуміти значення своїх дій та (або) керувати ними на етапі цивільного судочинства.
   До тимчасових розладів психічної діяльності належать також гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії і гострий шизофреноподібний психотичний розлад.
   Гострий поліморфний психотичний розлад без симптомів шизофренії характеризується галюцинаторними чи маячними розладами з виразною варіабельністю, що змінюються з кожним днем чи навіть з кожною годиною. Спостерігається також емоційна нестабільність з інтенсивними транзиторними почуттями щастя й екстазу, тривоги і дратівливості. Попри розмаїтість симптомів жодний з них не повинен відповідати критеріям шизофренії та маніакально-депресивного психозу. Такі розлади зазвичай починаються раптово (тривають 48 годин) зі швидким зникненням патологічних симптомів. Найчастіше виразний провокуючий стресовий вплив не виявляється.
   Якщо симптоми виявляються понад три місяці, діагноз має бути змінений. Найадекватнішим у таких випадках є хронічний маячний розлад чи інші неорганічні психотичні розлади.
   При гострому шизофреноподібному психотичному розладі психотичні симптоми відносно стабільні й відповідають критеріям шизофренії, що тривають щонайбільше місяць. Крім того, деякою мірою можуть виявлятись емоційна розмаїтість і нестабільність, як при гострому поліморфному психотичному розладі.
   До цієї групи входять гостра (недиференційована) шизофренія, онейрофренія, шизофренічна реакція, короткочасний шизофреноформний розлад чи психоз.
   Індукований маячний розлад — це рідкісний маячний розлад, який може виявлятись у двох чи більшої кількості осіб, які мають тісний емоційний контакт, але тільки один з них страждає на справжній психотичний розлад. Маячні ідеї цього індуктора передаються іншим особам, що контактують з ним і зникають у них при розлученні з індуктором. Психічне захворювання у домінантної особи найчастіше має шизофренічну природу. Первісне маячення у домінантної особи й індуковане маячення мають хронічний характер і за змістом найчастіше є маячними ідеями переслідування, відносин впливу, отруєння чи величі. Маячні переконання передаються лише в особливих обставинах, коли група має тісні контакти й ізольована від інших мовою, культурою чи географією. Людина, якій індукується маячна ідея, найчастіше залежить чи підкоряється партнеру, хворому на психоз.
   Діагноз індукованого маячного розладу може бути поставлений за таких умов: одна або кілька осіб обстоюють одну маячну ідею чи систему і підтримують один одного в цьому переконанні; ці особи перебувають у незвичайно тісних стосунках; якщо відомо, що маячення було індуковано пасивним членам групи шляхом контакту з активним партнером.
   Індуковані галюцинації виявляються дуже рідко, але їх наявність не виключає цього діагнозу. Водночас, якщо двоє осіб, які живуть разом, мають самостійні психотичні розлади, жодну з них не можна класифікувати в цій рубриці, навіть якщо вони поділяють спільні окремі маячні переконання.