6.1. Виняткові стани

   Виняткові стани — це група тимчасових, гострих розладів психічної діяльності, що різняться за етіологією, але багато в чому подібні за клінічними ознаками. Виняткові стани виникають у осіб, які не страждають на психічні захворювання, і, як правило, становлять єдиний епізод у їхньому житті. Назва "виняткові" підкреслює, що вони є винятковою подією в житті людини. До виняткових станів належать патологічне сп'яніння, патологічний афект, патологічний просоночний стан, сутінковий розлад свідомості, що не є симптомами психічного захворювання. Виняткові стани виникають при фізичній і психічній перевтомі, дефіциті сну, тривалому емоційно-вольовому напруженні.
   Патологічне сп'яніння — це гострий короткочасний психотичний епізод, що виникає на тлі простого алкогольного сп'яніння, тобто спровокований алкоголем тяжкий психічний розлад.
   Велику роль у виникненні патологічного сп'яніння відіграють перевтома, недосипання, психічне і фізичне виснаження, хвилювання, страхи, тривога.
   Основною ознакою патологічного сп'яніння є змінена свідомість, у результаті чого спотворюються процеси сприйняття, настає відрив від реальної дійсності. З'являються несвідомі страх, тривога, відчуття загрози щодо себе і близьких.
   При наростанні емоційної напруги порушується орієнтування в навколишньому середовищі, з'являється маячне тлумачення різних подій. Під час такого стану раптово змінюється зовнішній вигляд людини, обличчя стає блідим, а його вираз відбиває розгубленість, тривогу, страх. Водночас зберігається здатність до доволі складних цілеспрямованих дій, користуватися різними предметами, зброєю, вчиняти агресивні дії. Такі особи повністю дезорієнтовані в обстановці, не здатні до адекватного мовного контакту з оточуючими. Мовна продукція при патологічному сп'янінні уривчаста і в основному відбиває хворобливу симптоматику. Зовнішні форми поведінки такої особи свідчать про хворобливе сприйняття нею довкілля (людина ховається, когось переслідує, оточує, захищається від уявних ворогів); при цьому дії її мають хаотичний, безладний характер.
   Закінчується патологічне сп'яніння так само раптово, як і починається, найчастіше термінальним сном. Для такого стану характерні неприховування слідів злочину, неопирання при затримуванні, пасивне підпорядкування оточуючим. Вчинене діяння після відновлення свідомості сприймається особою з подивом, як нереальне і супроводжується амнезією всіх подій. Іноді в пам'яті особи залишаються фрагменти галюцинаторних і маячних психопатологічних переживань. Тому особливе діагностичне значення під час проведення судово-психіатричної експертизи мають перші отримані одразу після події показання, коли спогади можуть бути найвиразнішими.
   Судово-психіатрична оцінка патологічного сп'яніння завжди свідчить про неосудність особи, яка вчинила протиправну дію в такому стані.
   Оскільки діагноз патологічного сп'яніння завжди ставиться ретроспективно, крім психопатологічного аналізу в практиці експертизи велике значення має вивчення матеріалів кримінальної справи. Матеріали кримінальної справи повинні відбивати разом з доказами здійснення особою злочину опис особливостей її поведінки, характеру мовної продукції в досліджуваній ситуації. Велике діагностичне значення мають показання свідків про зовнішній вигляд правопорушника, дані про неправильне сприйняття ним довкілля, висловлювання, що свідчить про наявність у особи хворобливих переживань (страх, незрозумілі вигуки та ін.), про особливості її рухів, послідовність дій тощо. Діагноз патологічного сп'яніння ґрунтується на сукупності ретроспективної оцінки поведінки обстежуваного на основі аналізу матеріалів кримінальної справи, які підтверджують або суперечать клінічним припущенням про порушену свідомість.
   Гостра реакція на стрес розвивається в осіб у відповідь на винятковий фізичний і психологічний стрес, що з'являється внаслідок сильної психогенної травми. Стресом може бути сильне травматичне переживання, включаючи загрозу безпеці чи фізичній цілісності індивідуума, природна катастрофа, нещасний випадок, аварія, злочинна поведінка інших осіб, зґвалтування, втрата близьких, пожежа, неприємна звістка, арешт. Ризик розвитку в особи такого розладу підвищується в разі фізичного виснаження й наявності органічних факторів (наприклад, у людей похилого віку). Крім того, у виникненні гострої реакції на стрес значну роль відіграє індивідуальна вразливість і знижені адаптивні можливості особистості, оскільки цей розлад розвивається не в усіх людей, які піддалися сильному стресу. Симптоми виявляють типову змішану і мінливу картину й включають початковий стан "оглушення" з деяким звуженням свідомості та зниженням уваги, нездатністю адекватно реагувати на зовнішні стимули з дезорієнтацією в місці, часі та власній особистості.
   Такий стан може супроводжуватися психомоторною загальмованістю (аж до ступору) чи ажітацією і гіперактивністю (реакція втечі).
   Психомоторна загальмованість виявляється раптово станом заціпеніння, повною нерухомістю, порушенням сприйняття зовнішніх подразників і відсутністю мови. До психомоторної загальмованості додаються вегетативні порушення і глибоке потьмарення свідомості (сноподібне оглушення) з подальшою амнезією.
   Гіперактивна форма характеризується хаотичним, безладним метанням, що настає раптово, безглуздою втечею, часто в напрямку небезпеки. Хворі намагаються кудись іти чи бігти, їхні рухи стають безцільними й недиференційованими, міміка відбиває жахливі переживання, висловлювання нескладні, уривчасті, іноді переважає мовна сплутаність у вигляді нескладного мовного потоку. Вегетативні порушення виявляються у тахікардії, різкому зблідненні чи почервонінні шкіри, рясному потовиділенні. До гіперактивної форми шокових реакцій належать також гострі психози страху. У такому разі у клінічній картині психомоторного збудження основним симптомом є панічний, невтримний страх. Іноді психомоторне збудження змінюється психомоторною загальмованістю, і тоді хворі застигають у позі, що виражає жах, розпач. Такий стан страху зникає через кілька днів, але в подальшому будь-яке нагадування про минулі переживання може призвести до загострення нападів страху.
   В окремих випадках на ґрунті перенесеної гострої реакції страху в подальшому може розвиватися затяжний невроз страху.
   Патологічний афект — це хворобливий стан, що виникає у психічно здорової людини як гостра реакція на стрес, на піку розвитку якої спостерігається порушення свідомості за типом афективного сутінкового стану. Патологічний афект складається з трьох фаз.
   Перша фаза (підготовча) — особистісне переосмислення стресової ситуації, виникнення і наростання емоційного напруження. При гострій психогенії ця фаза може скорочуватися до кількох секунд, що призводить до різкого прискорення прояву патологічного афекту. Тривала психотравмуюча ситуація поступово нарощує афективне напруження, на тлі якого незначна стресова подія за механізмом "останньої краплі" може спричинитись до гострої афективної реакції.
   Найважливіша умова виникнення афективної реакції — наявність конфліктної ситуації, почуття фізичної чи психічної перешкоди на шляху реалізації своїх планів, намірів.
   Гостра психогенія може виявитись несподіваним, сильним, суб'єктивно значущим подразником (раптовий напад, грубе приниження честі, гідності та ділової репутації). Фактор раптовості, "надзвичайність" психогенії для особистості мають вирішальне значення.
   При тривалій психотравмуючій ситуації (стійкі неприязні відносини з потерпілим, тривалі систематичні приниження і знущання, багаторазове повторення ситуацій, що спричинюють емоційне напруження) гостра афективна реакція виникає в результаті поступового нагромадження афективних переживань. Психічний стан таких осіб характеризується зниженим настроєм, неврастенічною симптоматикою, появою домінуючих ідей, тісно пов'язаних із психотравмуючою ситуацією. До факторів, що спричинюють афективну реакцію належать перевтома, тривале безсоння, фізичне та психічне виснаження.
   На другій фазі патологічного афекту виникає короткочасний психотичний стан, коли психотична симптоматика характеризується незавершеністю, невиразністю, відсутністю зв'язку між окремими психопатологічними феноменами. Вона визначається, як правило, короткочасними розладами сприйняття у вигляді гіпоакузій (звуки віддаляються), гіперакузій (звуки сприймаються як дуже голосні), ілюзорного сприйняття різних подразників. Окремі розлади сприйняття можуть бути кваліфіковані як галюцинації. Крім того, з'являються психосенсорні розлади: порушення схеми тіла (голова стала великою, руки довгими), стан гострого страху, розгубленості й маячні переживання, зміст яких може відбивати реальну конфліктну ситуацію.
   Подальше афективне напруження призводить до афективного вибуху з проявами особливої жорстокості, агресії, що не відповідають за змістом і силою приводу, що спричинив їх, а також мотивам і ціннісним установкам особистості.
   Моторні дії при патологічному афекті тривають і після того, як жертва перестає опиратися чи не виявляє ознак життя. Такі дії мають характер немотивованих автоматичних і стереотипних рухів.
   Про порушення свідомості й патологічний характер афекту свідчать також надзвичайно різкий перехід від інтенсивної рухової активності, що властива другій фазі, до психомоторної загальмованості.
   Третя фаза (заключна) характеризується відсутністю будь-яких реакцій на вчинене, відсутністю контакту, термінальним сном чи хворобливою прострацією, що становить одну з форм оглушення.
   При диференціальній діагностиці патологічного і фізіологічного афектів необхідно враховувати, що вони мають певні спільні ознаки, зокрема короткочасність, гостроту, яскравість виразності, зв'язок із зовнішнім психотравмуючим приводом, три фази розвитку; вибуховий характер у другій фазі, виснаження фізичних і психічних сил, а також часткову амнезію — у заключній.
   Основним критерієм розмежування патологічного та фізіологічного афектів є виявлення симптомів сутінкового розладу свідомості при патологічному афекті. При фізіологічному афекті виявляється тільки афективно звужена, але не порушена свідомість.
   Судово-психіатрична оцінка патологічного і фізіологічного афектів різна. При здійсненні афективного делікту неосудність визначається тільки наявністю ознак патологічного афекту в момент правопорушення. Такий стан підпадає під поняття тимчасового розладу психічної діяльності медичного критерію неосудності, тому що виключає можливість такої особи в момент здійснення протиправних дій усвідомлювати значення своїх дій і керувати ними.
   Наявність фізіологічного афекту в момент здійснення злочину не виключає осудності, а є тільки пом'якшуючою обставиною.
   Найадекватнішим видом експертизи при оцінюванні афективних деліктів є комплексна судова психолого-психіатрична експертиза. Спільний розгляд особистості, ситуації, психічного стану в момент делікту — один з основних принципів при оцінюванні емоційних станів.
   При здійсненні судової комплексної психолого-психіатричної експертизи компетенція психіатра поширюється на розкриття і кваліфікацію аномальних, патологічних особливостей особистості підекспертного, нозологічну діагностику, відокремлення хворобливих і нехворобливих форм афективної реакції, складання висновку про неосудність чи обмежену осудність обвинувачуваного. До компетенції психолога належить визначення структури особистісних особливостей підекспертного, які не виходять за межі психічної норми, аналіз психогенної ситуації, мотивів поведінки її учасників, визначення характеру нехворобливої емоційної реакції, ступеня її інтенсивності та вплив на поведінку підекспертного при скоєнні протиправних дій.
   Патологічний просоночний стан належить до розладів пробудження і, як правило, розвивається в осіб, схильних до розладів сну, особливо до станів пробудження, що супроводжуються повільним відновленням орієнтування в навколишньому середовищі.
   Хворобливі просоночні стани перед пробудженням характеризуються яскравими сновидіннями зі страхом. Об'єктом агресивної поведінки людини в такому стані стають особи з найближчого оточення, перекручене сприйняття яких є продовженням жахливого сновидіння. У просоночному стані свідомість людини порушується, внаслідок чого повністю зникає контакт з оточенням, послідовність і цілеспрямованість дій визначаються змістом сновидінь. Після вчинення особою правопорушення її сон або триває, або настає пробудження з наступною адекватною реакцією розгубленості й подиву з приводу того, що сталося. В окремих випадках можливі фрагментарні спогади про зміст сновидінь. Сновидіння, як правило, мають яскравий, жахливий характер, супроводжуються страхом і необхідністю оборонятися. Зазвичай сновидіння тривають і після того, як рухливі функції звільняються від сонного гальмування.
   Особи, які вчинили правопорушення у стані патологічного просоночного стану, визнаються неосудними.
   Вибір примусового заходу медичного характеру щодо неосудних осіб, які перенесли короткочасні розлади психічної діяльності, повинен бути диференційованим.
   Якщо виняткові стани виникають у осіб, які не зловживали раніше алкоголем, мають позитивний соціальний статус з неістотно вираженою органічною патологією мозку, можна рекомендувати щодо них спостереження районного психоневрологічного диспансеру чи амбулаторне примусове лікування. Якщо ж особи, які перенесли короткочасні психотичні стани, потребують лікування психогенних розладів, вони можуть бути направлені до психіатричної лікарні без застосування примусових заходів медичного характеру.